CHAPITRE X
La Crise des Fièvres

Chapitre où il sera question du dernier processus par lequel la perception anatomo-clinique trouve la forme de son équilibre. Chapitre qui serait long si on se laissait gagner par le détail des événements: pendant près de vingt-cinq ans (de 1808, date où parait l' Histoire des phlegmasies chroniques, jusqu'en 1832 où les discussions sur le choléra prennent la relève) la théorie des fièvres essentielles et sa critique par Broussais occupent une surface considérable dans la recherche médicale; plus considérable, sans doute, que n'aurait dû l'autoriser un problème assez vite réglé au niveau de l'observation; mais tant de polémiques, une telle difficulté à s'entendre quand on était d'accord sur les faits, un usage si ample d'arguments étrangers au domaine de la pathologie, tout cela indique un affrontement essentiel, le dernier des conflits (le plus violent et le plus embrouillé) entre deux types incompatibles d'expérience médicale.
La méthode constituée par Bichat et ses premiers successeurs laissait ouvertes deux séries de problèmes.
Les premiers concernaient l'être même de la maladie et son rapport aux phénomènes lésionnels. Quand on constate un épanchement séreux, un foie dégénéré, un poumon lacunaire, est-ce bien la pleurésie, la cirrhose, la phtisie que l'on voit elles-mêmes et jusque dans leur fond pathologique? La lésion est-elle la forme originaire et tridimensionnelle de la maladie dont l'être serait ainsi de nature spatiale -ou bien doit-on la situer aussitôt au-delà, dans la région des causes prochaines, ou immédiatement en deçà, comme la première manifestation visible d'un processus qui resterait caché? On voit clairement -mais après coup quelle réponse prescrit la logique de la perception anatomo-

|PAGE 178

clinique: pour ceux qui s'exerçaient à cette perception pour la première fois dans l'histoire de la médecine, les choses n'étaient pas si claires. M.-A. Petit, qui fondait toute sa conception de la fièvre entéro-mésentérique sur des observations d'anatomie pathologique, pense n'avoir pas découvert, dans les lésions intestinales accompagnant certaines fièvres dites adynamiques ou ataxiques, l'essence même de la maladie, ni son indépassable vérité; il s'agit là seulement de son «siège», et cette détermination géographique est moins importante pour la connaissance médicale que «l'ensemble général des symptômes qui distinguent les maladies les unes des autres et en font connaître le véritable caractère» : à ce point que la thérapeutique s'égare quand elle s'attaque aux lésions intestinales, au lieu de suivre les indications de la symptomatologie qui réclame des toniques (1). Le «siège» n'est que l'insertion spatiale de la maladie; ce sont les autres manifestations morbides qui désignent son essence. Celle-ci reste le grand préalable qui fait le lien entre causes et symptômes, repoussant ainsi la lésion dans le domaine de l'accidentel; l'attaque tissulaire ou organique ne marque que le point d'abordage de la maladie, la région d'où va se développer son entreprise de colonisation: «Entre l'hépatisation du poumon et les causes qui la provoquent, il se passe quelque chose qui nous échappe; il en est de même de toutes les lésions qu'on rencontre à l'ouverture des corps; loin d'être la cause première de tous les phénomènes qu'on a observés, elles sont elles-mêmes l'effet d'un trouble particulier dans l'action intime de nos organes; or cette action ultime se soustrait à tous nos moyens d'investigation» (2). A mesure que l'anatomie pathologique en situe mieux le siège, il semble que la maladie se retire plus profondément dans l'intimité d'un processus inaccessible.
Il y a une autre série de questions: toutes les maladies ont elles leur corrélatif lésionnel? La possibilité de leur assigner un siège est-elle un principe général de la pathologie, ou ne concerne-t-elle qu'un groupe bien particulier de phénomènes morbides?
Et dans ce cas ne peut-on commencer l'étude des maladies par une classification de type nosographique (troubles organiques -troubles non organiques) avant d'entrer dans le domaine de l'anatomie pathologique? Bichat avait fait place aux maladies sans lésion -mais il ne les traitait guère que par prétérition:
(1) M.-A. PETIT, Traité de la fièvre entéro-mésentérique (,Paris, 1812), pp. 147-148.
(2) A.-F. CHOMEL, Eléments de pathologie générale (Paris, 1817), p. 523.

|PAGE 179

«ôtez certains genres de fièvres et d'affections nerveuses: tout est presque alors du domaine de celte science» (l'anatomie pathologique) (1). D'entrée de jeu, Laënnec admet la division des maladies en «deux grandes classes: celles qui sont accompagnées d'une lésion évidente dans un ou plusieurs organes: ce sont celles que l'on désigne depuis plusieurs années sous le nom de maladies organiques; celles qui ne laissent dans aucune partie du corps une altération constante et à laquelle on puisse apporter leur origine: ce sont celles que l'on appelle communément maladies nerveuses» (2). A l'époque où Laënnec rédige ce texte (1812), il n'a pas encore pris définitivement parti à propos des fièvres: il est proche encore des localisateurs dont il se séparera bientôt. Bayle, au même moment, distingue l'organique, non du nerveux, mais du vital, et oppose aux lésions organiques, vices des solides (tuméfactions par exemple), les désordres vitaux, «altérations des propriétés vitales ou des fonctions» (douleur, chaleur, accélération du pouls) ; les unes et les autres peuvent se superposer comme dans la phtisie (3). C'est cette classification que reprendra bientôt Cruveilhier, sous une forme un peu plus complexe: lésions organiques, simples et mécaniques (fractures), lésions primitivement organiques et secondairement vitales (hémorragies); affections primitivement vitales doublées de lésions organiques, soit profondes (phlegmasies chroniques), soit superficielles (phlegmasies aiguës) ; enfin maladies vitales sans aucune lésion (névroses et fièvres) (4).
On avait beau dire que le domaine tout entier de la nosologie demeurait sous le contrôle de l'anatomie pathologique, et qu'une maladie vitale ne pouvait être prouvée comme telle que négativement, et par l'échec dans la recherche des lésions, il n'en restait pas moins que même par ce détour on retrouvait une forme d'analyse classificatrice. Son espèce -non pas son siège, ni sa cause -déterminait la nature de la maladie; et le fait même d'avoir ou non un foyer localisable était prescrit par les formes préalables de cette détermination. La lésion n'était pas la maladie, mais seulement la première des manifestations par lesquelles apparaissait ce caractère générique qui l'opposait aux affections sans support. Paradoxalement, le souci des anatomo-pathologistes

(1) BICHAT, Anatomie générale, t. l, p. XCVIII.
(2) LAËNNEC, article «Anatomie pathologique» du Dictionnaire des Sciences médicales, t. II, p. 47.
(3) BAYLE, 2e article. Anatomie pathologique» (ibid., p. 62).
(4) J. CRUVEILHIER, Essai sur l'anatomie pathologique (Paris, 1816), I, pp. 21-24.

|PAGE 180

redonnait vigueur à l'idée classificatrice. C'est là que l'oeuvre de Pinel prend son sens et son curieux prestige. Formée à Montpellier et à Paris dans la tradition de Sauvages et sous l'influence plus récente de Cullen, la pensée de Pinel est de structure classificatrice; mais elle a eu l'infortune et la chance à la fois de se développer à l'époque où le thème clinique puis la méthode anatomo-clinique privaient la nosologie de son contenu réel, mais non sans des effets, provisoires d'ailleurs, de renforce ment réciproque: nous avons vu comment l'idée de classe était corrélative d'une certaine observation neutre des symptômes (1), comment le déchiffrement clinique impliquait une lecture d'essences (2) ; nous voyons maintenant comment l'anatomie pathologique s'ordonne spontanément à une certaine forme de nosographie. Or, toute l'oeuvre de Pinel doit sa vigueur à chacun de ses renforcements: sa méthode ne requiert que secondairement la clinique ou l'anatomie des lésions; fondamentalement il s'agit de l'organisation, selon une cohérence réelle mais abstraite, des structures transitoires par lesquelles le regard clinique ou la perception anatomo-pathologique ont cherché, dans la nosologie déjà existante, leur support ou leur équilibre d'un instant. Nul parmi les médecins de la vieille école ne fut plus sensible que Pinel et plus accueillant aux formes nouvelles de l'expérience médicale; il fut volontiers professeur de clinique, et, sans trop de réticence, il faisait pratiquer des autopsies; mais il ne percevait que des effets de récurrence, ne suivant, dans la naissance des structures nouvelles, que les lignes d'appui qu'elles prenaient sur les anciennes (3) : si bien que la nosologie à chaque instant se trouvait confirmée, et l'expérience nouvelle par avance emboîtée. Bichat fut peut-être le seul à comprendre dès le début l'incompatibilité de sa méthode avec celle des nosographes : «Nous découvrons comme nous le pouvons les procédés de la nature... N'attachons point une importance exagérée à telle ou telle classification» : jamais aucune d'entre elles ne nous donnera «un tableau précis de la marche de la nature» (4). Laënnec en revanche admet sans problème l'enveloppement de l'expérience anatomo-clinique dans l'espace de la répartition nosologique : ouvrir les
(1) Cf. supra, chap. I, p. 13.
(2) Cf. supra, chap. VII, p. 118.
(3) P. A. PROST raconte qu'il fit voir «aux Prs Corvisart et Pinel des inflammations et des altérations de la membrane interne des intestins dont ils se doutaient si peu que des cadavres où il les leur montra étaient sortis de leurs mains sans qu’ils eussent ouvert les intestins (Traité de cholera-morbus, 1832, p. 30).
(4) X. BICHAT, Anatomie descriptive, t. I, p. 19.

|PAGE 181

cadavres, trouver les lésions, c'est mettre à jour ce qu'il y a «de plus fixe, de plus positif, et de moins variable dans les maladies locales»; c'est donc isoler «ce qui doit les caractériser ou les spécifier» ; c'est en fin de compte servir la cause de la nosologie en lui offrant de plus certains critères (1). Dans cet esprit, la Société d'émulation, qui groupait la jeune génération et représentait fidèlement la nouvelle école, posait au concours de 1809 l'interrogation fameuse: «Quelles sont les maladies que l'on doit spécialement regarder comme organiques?» (2). Certes, ce qui était en question, c'était la notion de fièvre essentielle et leur non-organicité à laquelle Pinel était resté attaché, mais à propos de ce point précis, le problème posé était encore un problème d'espèce et de classe. Pinel était discuté; sa médecine n'était pas réévaluée de fond en comble.
Ce que fera Broussais en 1816 seulement, dans l'Examen de la Doctrine généralement admise, où il rend radicales les critiques qu'il avait déjà formulées en publiant huit ans auparavant l'Histoire des phlegmasies chroniques. D'une manière inattendue, il faudra cette médecine explicitement physiologique, cette théorie si facile et si lâche des sympathies, l'usage général du concept d'irritation, et le retour par là à un certain monisme pathologique proche parent de celui de Brown, pour que l'anatomie pathologique soit réellement affranchie de la tutelle des nosographes, et que la problématique des essences morbides cesse de doubler l'analyse perceptive des lésions organiques. Le temps passant, on oubliera vite que la structure de l'expérience anatomo-clinique n'a pu être équilibrée que grâce à Broussais; on gardera seulement la mémoire des attaques forcenées contre Pinel, dont Laënnec en revanche supportait si bien l'impalpable contrôle; on ne se souviendra que de l'intempérant physiologiste et de ses hâtives généralisations. Et récemment, le bon Mondor retrouvait sous la bénignité de sa plume la verdeur d'injures adolescentes à jeter aux mânes de Broussais (3). L'imprudent n'avait pas lu les textes, ni bien compris les choses.
Les voici.
(1) LAËNNEC, Traité de l'auscultation, préface, p. XX.
(2) Dans un mémoire qui fut couronné, MARTIN critique l'usage trop simple qui est fait du terme de maladie qu'il voudrait réserver aux affections dues à un vice de nutrition des tissus, cf. Bulletin des Sciences médicales, t. 5 (1810), pp. 167-188.
(3) H. MONDOR, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), p. 176: «médecin ivre de tréteau... vaniteux et bruyant charlatan... ses astuces, son impudence, sa verbeuse combativité, ses erreurs déclamatoires, ...son aplomb d'illusionniste ».

|PAGE 182

Névroses et fièvres essentielles étaient considérées, d'un accord assez général, à la fin du XVIIIe siècle et au début du XIXe, comme des maladies sans lésion organique. Les maladies de l'esprit et des nerfs ont reçu, et par le fait de Pinel, un statut assez particulier pour que leur histoire, au moins jusqu'à la découverte de A.-L. Bayle, en 1821-1824,- ne recoupe pas les discussions sur l'organicité des maladies. Les fièvres, elles, sont pendant plus de quinze ans au centre même du problème.
Retraçons d'abord quelques-unes des lignes générales du concept de fièvre au XVIIIe siècle. On entend d'abord par ce mot une réaction finalisée de l'organisme qui se défend contre une attaque ou une substance pathogènes; la fièvre manifestée au cours de la maladie va à contresens et tente d'en remonter le courant; elle est un signe non de la maladie, mais de la résistance à la maladie, «une affection de la vie qui s'efforce d'écarter la mort» (1). Elle a donc, et au sens strict du terme, une valeur salutaire: elle montre que l'organisme «morbiferam aliquam materiam sive praeoccupare sive removere intendit» (2). La fièvre est un mouvement d'excrétion à intention purificatrice; et Stahl rappelle une étymologie: februare, c'est-à-dire chasser rituellement d'une maison les ombres des défunts (3).
Sur ce fond de finalité, le mouvement de la fièvre et son mécanisme s'analysent facilement. La succession des symptômes en indique les différentes phases: le frisson et l'impression première de froid dénoncent un spasme périphérique et une raréfaction du sang dans les capillaires voisins de la peau. La fréquence du pouls indique que le coeur réagit en faisant refluer de plus de sang possible vers les membres: la chaleur montre qu'en effet le sang circule plus rapidement et que toutes les fonctions sont par là même accélérées; les forces motrices décroissent proportionnellement : d'où l'impression de langueur et l'atonie des muscles. Enfin la sueur indique le succès de cette réaction fébrile qui parvient à expurger la substance morbifique ; mais lorsque celle-ci parvient à se reformer à temps, on a des fièvres intermittentes (4).
(1) BOERHAAVE, Aphorisme.
(2) STAHL, cité in DAGOUMER, Précis historique de la fièvre (Paris, 1831), p. 9.
(3) Cité ibid.
(4) A quelques vairantes près, ce schéma se retrouve chez BOERHAAVE (Aphorismes 563, 570, 581), chez HOFFMANN (Fundamenta Medica), chez STOLL (Aphorismes sur la connaissance et la curation des fièvres), chez HUXHAM (Essai sur les fièvres), chez BOISSIER DE SAUVAGES (Nosologie méthodique, t. II).

|PAGE 183

Cette interprétation simple, qui liait jusqu'à l'évidence les symptômes manifestes à leurs corrélatifs organiques, a été dans l'histoire de la médecine d'une triple importance. D'une part, l'analyse de la fièvre, sous sa forme générale, recouvre exactement le mécanisme des inflammations locales; ici et là il Y a fixation de sang, contraction provoquant une stase plus ou moins prolongée, puis effort du système pour rétablir la circulation, et à cet effet mouvement violent du sang; on verra que des «globules rouges viennent à passer dans les artères lymphatiques», ce qui provoque, sous une forme locale, l'injection de la conjonctive par exemple, sous une forme générale, la chaleur et l'agitation de tout l'organisme; si le mouvement s'accélère, les parties les plus ténues du sang se sépareront des plus lourdes, qui demeureront dans les capillaires où «la lymphe se convertira en une espèce de gelée» : d'où les suppuration qui se font dans le système respiratoire ou intestinal en cas d'inflammation généralisée, ou sous forme d'abcès s'il s'agit d'une fièvre locale (1).
Mais s'il y a identité fonctionnelle entre inflammation et fièvre, c'est que le système circulatoire est l'élément essentiel du processus. Il s'agit d'un double décalage dans les fonctions normales: ralentissement d'abord, exagération ensuite; phénomène irritant d'abord, phénomène d'irritation ensuite. «Tous ces phénomènes doivent être déduits de l'irritabilité du coeur et des artères augmentée et stimulée, enfin de l'action d'un stimulus quelconque et de la résistance de la vie ainsi irritée au stimulus nuisible» (2). Ainsi la fièvre, dont le mécanisme intrinsèque peut aussi bien être général que local, trouve dans le sang le support organique et isolable qui peut la rendre locale ou générale, ou encore générale après avoir été locale. Toujours par cette irritation diffuse du système sanguin, une fièvre peut être le symptôme général d'une maladie qui reste locale tout au long de son développement: sans que rien ne soit modifié à son mode d'action, elle pourra donc aussi bien être essentielle que sympathique. Dans un schéma comme celui-ci, le problème de l'existence des fièvres essentielles sans lésions assignables ne pouvait pas être posé: quelle que soit sa forme, son point de départ ou sa surface de manifestation, la fièvre avait toujours le même type de support organique.
Enfin le phénomène de la chaleur est loin de constituer
(1) HUXHAM, Essai sur les fièvres (trad. fr., Paris, 1752), p. 339.
(2) STOLL, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fièvres (in Encyclopédie des Sciences médicales, 7e division, t. 5, p. 347).

|PAGE 184

l'essentiel du mouvement fébrile; il n'en forme que l'aboutissement le plus superficiel et le plus transitoire, alors que le mouvement du sang, les impuretés dont il se charge ou celles qu'il expurge, les engorgements ou les exsudations qui se produisent indiquent ce qu'est la fièvre dans sa nature profonde. Grimaud met en garde contre les instruments physiques qui «ne peuvent sûrement nous faire connaître que les degrés de l'intensité de la chaleur; et ces différences sont les moins importantes pour la pratique; ...le médecin doit s'appliquer surtout à distinguer dans la chaleur fébrile des qualités qui ne peuvent être aperçues que par un tact fort exercé, et qui échappent et se dérobent à tous les moyens que la physique peut fournir. Telle cette qualité âcre et irritante de la chaleur fébrile» qui donne la même impression «que la fumée dans les yeux» et qui annonce une fièvre putride (1). Au-dessous du phénomène homogène de la chaleur, la fièvre a donc des qualités propres, une sorte de solidité substantielle et différenciée, qui permet de la répartir selon des formes spécifiques. On passe donc, naturellement et sans problème, de la fièvre aux fièvres. Le glissement de sens et de niveau conceptuel, qui nous saute aux yeux (2), entre la désignation d'un symptôme commun et la détermination de maladies spécifiques, ne peut être perçu par la médecine du XVIIIe siècle, étant donné la forme d'analyse par laquelle elle déchiffrait le mécanisme fébrile.
Le XVIIIe siècle accueillera donc, au nom d'une conception très homogène et cohérente de «la fièvre», un nombre considérable de «fièvres». Stoll en reconnaît douze, auxquelles il ajoute les fièvres «nouvelles et inconnues». On les spécifie tantôt par le mécanisme circulatoire qui les explique (fièvre inflammatoire analysée par J .-P. Franck et désignée traditionnellement comme la synoque) , tantôt par le symptôme non fébrile le plus important qui les accompagne (fièvre bilieuse de Stahl, de Selle, de Stoll), tantôt d'après les organes sur lesquels porte l'inflammation (fièvre mésentérique de Baglivi), tantôt enfin d'après la qualité des excrétions qu'elle provoque (fièvre putride de Haller, de Tissot, de Stoll), tantôt enfin d'après la variété des formes qu'elle prend et l'évolution qu'elle réserve (fièvre maligne ou fièvre ataxique de Selle).
Ce réseau, à nos yeux embrouillé, n'est devenu confus que du jour où le regard médical a changé de support épistémologique.

(1) GRIMAUD, Traité des fièvres (Montpellier, 1791), t. I, p. 89.
(2) BOUILLAUD l'analyse avec clarté dans le Traité des fièvres dites essentielles (Paris, 1826), p. 8.

|PAGE 185

Il y eut une première rencontre entre l'anatomie et l'analyse symptomatique des fièvres, bien avant Bichat, bien avant les premières observations de Prost. Rencontre purement négative puisque la méthode anatomique se dessaisissait de ses droits, et renonçait à assigner un siège à certaines maladies fébriles. Dans la 49e lettre de son Traité, Morgagni disait n'avoir trouvé à l'ouverture de malades morts de fièvres violentes «vix quidquam... quod earum gravitati aut impetui responderet ; usque adeo id saepe latet per quod faber interficiunt» (1). Une analyse des fièvres d'après leurs seuls symptômes et sans effort de localisation était rendue possible, et même nécessaire: pour donner structure aux différentes formes de la fièvre, il fallait bien substituer au volume organique un espace de répartition où n'entreraient que des signes et ce qu'ils signifient.
La remise en ordre opérée par Pinel n'était pas seulement dans la ligne de sa propre méthode de déchiffrement nosologique ; elle s'emboîtait exactement dans la répartition définie par cette première forme d'anatomie pathologique: les fièvres sans lésion sont essentielles; les fièvres à lésion locale sont sympathiques. Ces formes idiopathiques, caractérisées par leurs manifestations extérieures, laissent apparaître des «propriétés communes comme de suspendre l'appétit et la digestion, d'altérer la circulation, d'interrompre certaines sécrétions, d'empêcher le sommeil, d'exciter ou de diminuer l'activité de l'entendement, de porter atteinte à certaines fonctions des sens ou même de les suspendre, d'entraver chacune à sa manière le mouvement musculaire» (2). Mais la diversité des symptômes permet aussi la lecture d'espèces différentes: une forme inflammatoire ou angiotonique «marquée au-dehors par des signes d'irritation, ou de tension des vaisseaux sanguins» (elle est fréquente à la puberté, au début de la grossesse, après des excès alcooliques) ; une forme«méningo-gastrique»avec des symptômes nerveux, mais d'autres, plus primitifs, qui paraissent «correspondre à la région épigastrique», et qui suivent en tout cas des troubles de l'estomac; une forme adéno-méningée «dont les symptômes indiquent une irritation des membranes muqueuses du conduit intestinal» ; on la rencontre surtout chez les sujets à tempérament lymphatique, chez les femmes et les

(1) MORGAGNI, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art. 5.
(2) Ph. PINEL, Nosographie philosophique (5e éd., 1813), I, p. 320.

|PAGE 186

vieillards; une forme adynamique «qui se manifeste surtout à l'extérieur par les signes d'une débilité extrême et d'une atonie générale des muscles» ; elle est due probablement à l'humidité, à la malpropreté, à la fréquentation des hôpitaux, des prisons et des amphithéâtres, à la mauvaise nourriture et à l'abus des plaisirs vénériens; enfin, la fièvre ataxique ou maligne se caractérise par des «alternatives d'excitation et d'affaiblissement avec des anomalies nerveuses les plus singulières» : on lui trouve à peu près les mêmes antécédents qu'à la fièvre adynamique (1).
C'est dans le principe même de cette spécification que réside le paradoxe. Sous sa forme générale, la fièvre n'est caractérisée que par ses effets; on l'a coupée de tout substrat organique; et Pinel ne mentionne même pas la chaleur comme signe essentiel ou symptôme majeur de la classe des fièvres; mais lorsqu'il s'agit de diviser cette essence, la fonction de répartition est assurée par un principe qui relève non de la configuration logique des espèces, mais de la spatialité organique du corps: les vaisseaux sanguins, l'estomac, la muqueuse intestinale, le système musculaire ou nerveux sont tour à tour appelés pour servir de point de cohérence à la diversité informe des symptômes. Et s'ils peuvent s'organiser de manière à former des espèces, ce n'est pas parce qu'ils sont des expressions essentielles, c'est parce qu'ils sont des signes locaux. Le principe de l'essentialité des fièvres n'a pour contenu concret et spécifié que la possibilité de les localiser. De la Nosologie de Sauvages à la Nosographie de Pinel, la configuration a été renversée: dans la première, les manifestations locales portaient toujours une généralité possible; dans la seconde, la structure générale enveloppe la nécessité d'une localisation.
On comprend dans ces conditions que Pinel ait cru pouvoir intégrer dans son analyse symptomatologique des fièvres les découvertes de Roederer et de Wagler : en 1783 ils avaient montré que la fièvre muqueuse était toujours accompagnée de traces d'inflammation interne et externe dans le canal alimentaire (2). On comprend aussi qu'il ait accepté les résultats des autopsies de Prost qui manifestaient des lésions intestinales évidentes; mais on comprend aussi pourquoi il ne les voyait pas de lui-même (3) : la localisation lésionnelle venait pour lui se placer d'elle-même, mais à titre de phénomène secondaire,
(1) Ibid., pp. 9-10 et pp. 323-324.
(2) ROEDERER et WAGLER, De morbo mucoso (Göttingen, 1783).
(3) Cf. supra, p. 180, n. 3.

|PAGE 187

à l'intérieur d'une symptomatologie où les signes locaux ne renvoyaient pas au siège des maladies, mais à leur essence. On comprend enfin pourquoi les apologistes de Pinel ont pu voir en lui le premier des localisateurs : «II ne se borna point à classer les objets : matérialisant en quelque sorte la science jusque-là trop métaphysique, il s'efforça de localiser si l'on peut dire chaque maladie ou de lui attribuer un siège spécial, c'est-à-dire de déterminer le lieu de son existence primitive. Cette idée se montre évidemment dans les nouvelles dénominations imposées aux fièvres qu'il continuait d'appeler essentielles comme pour rendre un dernier hommage aux idées jusque-là dominantes, mais assignant à chacune un siège particulier, faisant consister, par exemple, les fièvres bilieuses et pituiteuses des autres dans l'irritation spéciale de certaines parties du tube intestinal» (1).
En fait, ce que Pinel localisait, ce n'étaient pas les maladies, mais les signes: et la valeur locale dont ils étaient affectés n'indiquait pas une origine régionale, un lieu primitif d'où la maladie aurait tiré à la fois sa naissance et sa forme; elle permettait seulement de reconnaître une maladie qui se donnait ce signal comme symptôme caractéristique de son essence. Dans ces conditions, la chaîne causale et temporelle à établir n'allait pas de la lésion à la maladie, mais de la maladie à la lésion comme à sa conséquence et à son expression peut-être privilégiée. Chomel en 1820 restera fidèle encore à la Nosographie lorsqu'il analysera les ulcérations intestinales perçues par Broussais «comme l'effet et non la cause de l'affection fébrile» : ne se produisent-elles pas relativement tard (au dixième jour de la maladie seulement, quand le météorisme, la sensibilité abdominale droite et les excrétions sanieuses dénoncent leur existence)? N'apparaissent-elles pas dans cette partie du canal intestinal où les matières déjà irritées par la maladie séjournent le plus longtemps (fin de l'iléon, caecum, et colon ascendant), et dans les segments déclives de l'intestin beaucoup plus fréquemment que dans les portions verticales et ascendantes (2) ? Ainsi la maladie se dépose dans l'organisme, y ancre des signes locaux, se répartit d'elle-même dans l'espace secondaire du corps; mais sa structure essentielle reste préalable. L'espace organique lest muni de références à cette structure; il la signale, ne l'ordonne pas.
(1) RICHERAND, Histoire de la chirurgie (Paris, 1825), p. 250.
(2) A.-F. CHOMEL, De l'existence des fièvres essentielles (Paris, 1820), pp. 10-12.

|PAGE 188

L'Examen de 1816 a été jusqu'au fond de la doctrine de Pinel pour en dénoncer, et avec une étonnante lucidité théorique, les postulats. Mais dès l'Histoire des phlegmasies se trouvait posé sous forme de dilemme ce qu'on avait cru jusqu'alors parfaitement compatible: ou une fièvre est idiopathique ou elle est localisable; et toute localisation réussie fera déchoir la fièvre de son statut d'essentialité.
Sans doute cette incompatibilité qui s'inscrivait logiquement à l'intérieur de l'expérience anatomo-clinique avait-elle été formulée à bas bruit ou du moins soupçonnée par Prost quand il avait montré les fièvres différentes les unes des autres selon «l'organe dont l'affection leur donne lieu», ou selon «le mode d'altération» des tissus (1) ; par Récamier aussi et ses élèves lorsqu'ils avaient étudié ces maladies promises à la fortune: les méningites, indiquant que «les fièvres de cet ordre sont rarement des maladies essentielles, qu'elles dépendent peut-être même toujours d'une affection du cerveau telle qu'une phlegmasie, une collection séreuse» (2). Mais ce qui permit à Broussais de transformer ces premières approches en forme systématique d'interprétation de toutes les fièvres, c'est, sans aucun doute, la diversité et en même temps la cohérence des champs d'expérience médicale qu'il avait traversés.
Formé aussitôt avant la Révolution à la médecine du XVIIIe siècle, ayant connu comme officier de santé dans la marine les problèmes propres à la médecine hospitalière et à la pratique chirurgicale, élève, par la suite, de Pinel et des cliniciens de la nouvelle Ecole de Santé, ayant suivi les cours de Bichat et les cliniques de Corvisart qui l'initièrent à l'anatomie pathologique, il reprit le métier militaire et suivit l'armée d'Utrecht à Mayence et de Bohême en Dalmatie, s'exerçant comme son maître Desgenettes à la nosographie médicale comparée, et pratiquant à une grande échelle la méthode des autopsies. Toutes les formes d'expérience médicale qui se croisent à la fin du XVIIIe siècle lui sont familières; il n'est pas étonnant qu'il ait pu, de leur ensemble et de leurs lignes de recoupements, tirer la leçon radicale qui devait à chacune donner sens et conclusion. Broussais n'est
(1) PROST, La médecine des corps éclairée par l'ouverture et l'observation (Paris, an XII), t. I, pp. XXII et XXIII.
(2) P.-A. Dan DE LA VAUTRIE, Dissertation sur l'apoplexie considérée spécialement comme l'effet d'une phlegmasie de la substance cérébrale (Paris, 1807).

|PAGE 189

que le point de convergence de toutes ces expériences, la forme individuellement modelée de leur configuration d'ensemble. Il le savait d'ailleurs, et qu'en lui parlait «ce médecin observateur qui ne dédaignera pas l'expérience des autres, mais qui voudra la sanctionner par la sienne... Nos Ecoles de Médecine qui ont su s'affranchir du joug des anciens systèmes et se préserver de la contagion des nouveaux ont formé depuis quelques années des sujets capables de raffermir la marche encore une fois chancelante de l'art de guérir. Répandus parmi leurs concitoyens ou disséminés au loin dans nos armées, ils observent, ils méditent... Un jour sans doute, ils feront entendre leur voix» (1). En revenant de Dalmatie en 1808, Broussais publie son Histoire des phlegmasies chroniques.
C'est le soudain retour à l'idée préclinique que fièvre et inflammation relèvent du même processus pathologique. Mais alors qu'au XVIIIe siècle cette identité rendait secondaire la distinction du général et du local, elle est chez Broussais la conséquence naturelle du principe tissulaire de Bichat, c'est-à-dire de l'obligation de trouver la surface d'attaque organique. Chaque tissu aura son mode propre d'altération: c'est donc par l'analyse des formes particulières d'inflammation au niveau des plages de l'organisme qu'il faut commencer l'étude de ce qu'on appelle les fièvres. Il y aura les inflammations dans les tissus chargés de capillaires sanguins (comme la pie-mère ou les lobes pulmonaires), qui provoquent une forte poussée thermique, l'altération des fonctions nerveuses, le dérangement des sécrétions, et éventuellement des troubles musculaires (agitation, contractions) ; les tissus peu fournis en capillaires rouges (membranes minces) donnent des troubles semblables mais atténués; enfin, l'inflammation des vaisseaux lymphatiques provoque des dérangements dans la nutrition et dans les sécrétions séreuses (2).
Sur fond de cette spécification tout à fait globale et dont le style est fort proche des analyses de Bichat, le monde des fièvres se simplifie singulièrement. On ne retrouvera plus dans le poumon que les phlegmasies correspondant au premier type d'inflammation (catarrhe et péripneumonie), celles qui dérivent du second type (pleurésie), celles enfin dont l'origine est une inflammation des vaisseaux lymphatiques (phtisie tuberculeuse). Pour le système digestif, la membrane muqueuse peut être atteinte soit à la hauteur de l'estomac (gastrite), soit dans l'intestin (entérite,
(1) F.-.J.-V. BROUSSAIS, Histoire des phlegmasies chroniques, t. II, pp. 3-4.
(2) Ibid., t. I, pp. 55-56.

|PAGE 190

péritonite). Quant à leur évolution, elle est convergente, selon la logique de la propagation tissulaire: une inflammation sanguine, lorsqu'elle dure, gagne toujours les vaisseaux lymphatiques; c'est pourquoi les phlegmasies du système respiratoire «aboutissent toutes à la phtisie pulmonaire» (1) ; quant aux inflammations intestinales elles tendent régulièrement aux ulcérations de la péritonite. Homogènes par leur origine et convergentes dans leurs formes terminales, les phlegmasies ne prolifèrent en symptômes multiples que dans cet entre-deux. Elles gagnent par voie de sympathie des régions et des tissus nouveaux: tantôt il s'agit d'une progression le long des relais de la vie organique (ainsi, l'inflammation de la muqueuse intestinale peut altérer les sécrétions bilieuses, urinaires, faire apparaître des taches sur la peau ou le saburre dans la bouche) ; tantôt elles s'attaquent successivement aux fonctions de relation (céphalée, douleur musculaire, vertiges, assoupissement, délire). Ainsi toutes les variétés symptomatologiques peuvent naître à partir de cette généralisation.
Là réside la grande conversion conceptuelle que la méthode de Bichat avait autorisée mais pas encore mise au clair: c'est la maladie locale qui en se généralisant donne les symptômes particuliers de chaque espèce; mais prise en sa forme géographique première, la fièvre n'est rien d'autre qu'un phénomène localement individualisé à structure pathologique générale. Autrement dit, le symptôme particulier (nerveux ou hépatique) n'est pas un signe local; c'est au contraire un indice de généralisation ; seul le symptôme général d'inflammation porte en lui l'exigence d'un point d'attaque bien localisé. Bichat était resté préoccupé par le souci de fonder organiquement les maladies générales: d'où sa recherche des universalités organiques. Broussais dissocie les doublets, symptôme particulier -lésion locale, symptôme général -altération d'ensemble, en croise les éléments et montre l'altération d'ensemble sous le symptôme particulier, et la lésion géographique sous le symptôme général. Désormais l'espace organique de la localisation est réellement indépendant de l'espace de la configuration nosologique : celui-ci glisse sur le premier, décale par rapport à lui ses valeurs, et n'y renvoie qu'au prix d'une projection inversée.
Mais qu'est-ce que l'inflammation, processus de structure générale mais à point d'attaque toujours localisé? La vieille analyse symptomatique la caractérise par la tumeur, la rougeur,

(1) Ibid., t. I, préface, p. XIV.

|PAGE 191

la chaleur, la douleur; ce qui ne correspond pas aux formes qu'elle prend dans les tissus; l'inflammation d'une membrane ne présente ni douleur, ni chaleur, ni à plus forte raison rougeur.
L'inflammation n'est pas une constellation de signes: elle est un processus qui se développe à l'intérieur d'un tissu: «toute exaltation locale des mouvements organiques, assez considérable pour troubler l'harmonie des fonctions et pour désorganiser le tissu où elle est fixée, doit être considérée comme inflammation» (1). Il s'agit donc d'un phénomène qui comporte deux couches pathologiques de niveau et de chronologie différents: d'abord une attaque fonctionnelle, puis une attaque de la texture. L'inflammation a une réalité physiologique qui peut anticiper sur la désorganisation anatomique, qui la rend sensible aux yeux. D'où la nécessité d'une médecine physiologique,«observant la vie, non la vie abstraite, mais la vie des organes et dans les organes, en rapport avec tous les agents qui peuvent exercer sur eux quelque influence» (2) ; l'anatomie pathologique conçue comme simple examen des corps sans vie est à elle-même sa propre limite tant que «le rôle et les sympathies de tous les organes sont loin d'être parfaitement connus «(3).
Pour détecter ce trouble fonctionnel premier et fondamental, le regard doit savoir se détacher du foyer lésionnel, car il n'est pas donné d'entrée de jeu, bien que la maladie soit, dans son enracinement d'origine, toujours localisable ; il lui faut repérer justement cette racine organique avant la lésion, grâce aux troubles fonctionnels et à leurs symptômes. C'est ici que la symptomatologie retrouve son rôle, mais un rôle entièrement fondé sur le caractère local de l'attaque pathologique: en remontant le chemin des sympathies et des influences organiques, elle doit, sous le réseau indéfiniment étendu des symptômes, «induire» ou «déduire» (Broussais utilise les deux mots dans le même sens) le point initial de la perturbation physiologique. «Etudier les organes altérés sans faire mention des symptômes des maladies, c'est faire comme si l'on considérait l'estomac indépendamment de la digestion» (4). Ainsi au lieu d'exalter, comme on le fait«sans mesure, dans les écrits du jour, les avantages de la description», tout en dépréciant «l'induction sous les noms de théorie hypothétique, de système a priori de vaines

(1) Ibid., t. I, p. 6.
(2) BROUSSAIS, Sur l'influence que les travaux des médecins physiologistes ont exercée sur l'état de la médecine (Paris, 1832), pp. 19-20.
(3) BROUSSAIS, Examen des doctrines (2e éd., Paris, 1821), t. II, p. 647.
(4)Ibid., p. 671.

|PAGE 192

conjectures» (1), on fera parler à l'observa lion des symptômes le langage même de l'anatomie pathologique.
Nouvelle organisa lion du regard médical par rapport à Bichat: depuis le Traité des membranes, le principe de la visibilité était une règle absolue, et la localisation n'en formait que la conséquence. Avec Broussais l'ordre s'inverse; c'est parce que la maladie, dans sa nature, est locale qu'elle est, d'une manière seconde, visible. Broussais, surtout dans l'Histoire des phlegmasies, admet (et en ceci même, il va plus loin que Bichat pour qui les maladies vitales peuvent ne pas laisser de traces) que toute «affection pathologique» implique «une modification particulière au phénomène qui restitue nos corps aux lois de la matière inorganique» : par conséquent, «si les cadavres nous ont quelquefois paru muets, c'est que nous ignorions l'art de les interroger» (2). Mais ces altérations, quand l'attaque est de forme surtout physiologique, peuvent être à peine perceptibles; ou encore elles peuvent, comme les taches sur la peau dans les fièvres intestinales, disparaître avec la mort; elles peuvent être, en tout cas, dans leur extension et leur importance perceptive, Sans commune mesure avec le trouble qu'elles provoquent: ce qui est important, en effet, ce n'est pas ce qui, de ces altérations, s'offre à la vue, mais ce qui, en elles, est déterminé par le lieu où elles se développent. En abattant la cloison nosologique maintenue par Bichat entre le trouble vital ou fonctionnel, et l'altération organique, Broussais, en vertu d'une nécessité structurale évidente, fait passer l'axiome de localisation avant le principe de visibilité. La maladie est de l'espace avant d'être pour la vue. La disparition des deux dernières grandes classes a priori de la nosologie a ouvert à la médecine un champ d'investigation entièrement spatial, et déterminé de bout en bout par ces valeurs locales. Il est curieux de constater que cette spatialisation absolue de l'expérience médicale n'est pas due à l'intégration définitive de l'anatomie normale et pathologique, mais au premier effort pour définir une physiologie du phénomène morbide.
Mais il faut remonter plus loin encore dans les éléments constituants de cette nouvelle médecine et poser la question de l'origine de l'inflammation. Celle-ci étant une exaltation locale des mouvements organiques, elle suppose dans les tissus une certaine «aptitude à se mouvoir» et, au contact de ces tissus,

(1) BROUSSAIS, Mémoire sur la philosophie de la médecine (Paris, 1832), pp. 14-15.
(2) BROUSSAIS, Histoire des phlegmasies, I, préface, p. V.

|PAGE 193

un agent qui suscite et exagère les mécanismes. Telle est l'irritabilité, «faculté que les tissus possèdent de se mouvoir par le contact d'un corps étranger... Haller n'attribuait cette propriété qu'aux muscles; mais on convient aujourd'hui qu'elle est commune à tous les tissus» (1). Il ne faut pas la confondre avec la sensibilité qui est «la conscience des mouvements excités par les corps étrangers», et ne forme qu'un phénomène surajouté et secondaire par rapport à l'irritabilité: l'embryon n'est pas encore sensible, l'apoplectique ne l'est plus; l'un et l'autre sont irritables. Le surcroît d'action irrita tif est provoqué «par des corps ou des objets vivants ou non vivants» (2), qui entrent en contact avec les tissus; ce sont donc des agents intérieurs ou extérieurs mais de toute façon étrangers au fonctionnement de l'organe; la sérosité d'un tissu peut devenir irritante pour un autre ou pour lui-même si elle est trop abondante, mais aussi bien un changement de climat ou un régime alimentaire. Un organisme n'est malade qu'en rapport avec des sollicitations du monde extérieur, ou des altérations de son fonctionnement ou de son anatomie. «Après beaucoup de vacillations dans sa marche, la médecine suit enfin la seule route qui puisse la conduire à la vérité: l'observation des rapports de l'homme avec les modifications externes, et des organes des hommes les uns avec les autres» (3).
Par cette conception de l'agent externe ou de la modification intérieure, Broussais contourne un des thèmes qui avait, à peu d'exceptions près, régné sur la médecine depuis Sydenham: l'impossibilité de définir la cause des maladies. La nosologie de Sauvages à Pinel avait été, de ce point de vue, comme une figure emboîtée à l'intérieur de ce renoncement à l'assignation causale: la maladie se redoublait et se fondait elle-même dans son affirmation essentielle, et les séries causales n'étaient que des éléments à l'intérieur de ce schéma où la nature du pathologique lui servait de cause efficace. Avec Broussais -chose qui n'était pas encore acquise avec Bichat -la localisation appelle un schéma causal enveloppant: le siège de la maladie n'est que le point d'accrochage de la cause irritante, point qui est déterminé à la fois par l'irritabilité du tissu et la force d'irritation de l'agent. L'espace local de la maladie est en même temps, et immédiatement, un espace causal.
(1) BROUSSAIS, De l'irritation et de la folie (Paris, éd. de 1839), I, p. 3.
(2)Ibid., p. 1 ,n. 1.
(3) Ibid., Préface de l'édition de 1828 (éd. de 1839), t. I, p. LXV.

|PAGE 194

Alors -et c'est là la grande découverte de 1816 -disparaît l'être de la maladie. Réaction organique à un agent irritant, le phénomène pathologique ne peut plus appartenir à un monde où la maladie, dans sa structure particulière, existerait conformément à un type impérieux, qui lui serait préalable, et en qui elle se recueillerait, une fois écartés les variations individuelles et tous les accidents sans essence; il est pris dans une trame organique où les structures sont spatiales, les déterminations causales, les phénomènes anatomiques et physiologiques. La maladie n'est plus qu'un certain mouvement complexe des tissus en réaction à une cause irritante: c'est là toute l'essence du pathologique, car il n'y a plus ni maladies essentielles, ni essences des maladies. «Toutes les classifications qui tendent à nous faire considérer les maladies comme des êtres particuliers sont défectueuses et un esprit judicieux est sans cesse, et comme malgré lui, ramené vers la recherche des organes souffrants» (1). Ainsi la fièvre ne peut pas être essentielle: elle n'est «autre chose qu'une accélération du cours du sang... avec une augmentation de la calorification et une lésion des fonctions principales. Cet état de l'économie est toujours dépendant d'une irritation locale» (2). Toutes les fièvres se dissolvent dans un long processus organique, à peu près intégralement entrevu dans le texte de 1808 (3), affirmé en 1816, et schématisé à nouveau 8 ans plus tard dans le Catéchisme de la Médecine physiologique. A l'origine de toutes, une seule et même irritation gastro-intestinale: d'abord une simple rougeur, puis des taches vineuses de plus en plus nombreuses dans la région iléo-caecale; ces taches prennent souvent l'allure de plages boursouflées qui à la longue provoquent des ulcérations. Sur cette trame anatomo-pathologique constante, qui définit l'origine et la forme générale de la gastro-entérite, les processus se ramifient: quand l'irritation du canal digestif a plus gagné en extension qu'en profondeur, elle suscite une sécrétion biliaire importante, et une douleur dans les muscles locomoteurs: c'est ce que Pinel appelait la fièvre bilieuse; chez un sujet lymphatique, ou quand l'intestin est chargé de mucosités, la gastro-entérite prend l'allure qui lui a valu le nom de fièvre muqueuse; ce qu'on appelait la fièvre adynamique «n'est que la gastro-entérite arrivée à un tel

(1) BROUSSAIS, Examen de la doctrine (Paris, 1816), préface.
(2) Ibid., éd. de 1821, p. 399.
(3) En 1808, BROUSSAIS mettait encore à part les typhus malins (fièvres ataxiques) pour lesquels il n'avait pas trouvé à l’autopsie d'inflammation viscérale (Examen des doctrines, 1821, t. II, pp. 666-668).

|PAGE 195

degré d'intensité que les forces diminuent, que les facultés intellectuelles s'émoussent, ...que la langue brunit, que la bouche se tapisse d'un enduit noirâtre»; quand l'irritation gagne par sympathie les enveloppes cérébrales, on a les formes «malignes» des fièvres (1). Par ces rameaux, et par d'autres, la gastro-entérite gagne peu à peu l'organisme tout entier: «II est bien vrai que le cours du sang est précipité dans tous les tissus; mais cela ne prouve pas que la cause de ces phénomènes réside dans tous les points du corps» (2). Il faut donc retirer à la fièvre son statut d'état général, et, au profit des processus physio-pathologiques qui en spécifient les manifestations, la «désessentialiser» (3).
Cette dissolution de l'ontologie fébrile, avec les erreurs qu'elle a comportées (à une époque où la différence entre méningite et typhus commençait à être perçue clairement), est l'élément le plus connu de l'analyse. En fait, elle n'est, dans l'économie générale de son analyse, que la contrepartie négative d'un élément positif et beaucoup plus subtil: l'idée d'une méthode médicale (anatomique et surtout physiologique) appliquée à la souffrance organique: il faut «puiser dans la physiologie les traits caractéristiques des maladies et débrouiller par une sa vante analyse les cris souvent confus des organes souffrants» (4). Cette médecine des organes souffrants comporte trois moments:
1° Déterminer quel est l'organe qui souffre, ce qui se fait à partir des symptômes manifestés mais à condition de connaître «tous les organes, tous les tissus qui constituent les moyens de communication par lesquels ces organes sont associés entre eux, et les changements que la modification d'un organe fait éprouver aux autres» ;
2° «Expliquer comment un organe est devenu souffrant», à partir d'un agent extérieur; en tenant compte de ce fait essentiel que l'irritation peut provoquer une hyperactivité ou au contraire une asthénie fonctionnelle, et que «presque toujours ces deux modifications existent à la fois dans notre économie» (sous l'action du froid, l'activité des sécrétions cutanées diminue, celle du poumon augmente) ;
3° «Indiquer ce qu'il faut faire pour qu'il cesse de souffrir» : c'est-à-dire supprimer la cause (le froid dans la pneumonie),
(1) BROUSSAIS, Catéchisme de la Médecine physiologiste (Paris, 1824), pp. 28-30.
(2) Examen des doctrines (1821), t. II, p. 399.
(3) L'expression se trouve dans la réponse de BROUSSAIS à Foderé (Histoire de quelques doctrines médicales), Journal universel des Sciences médicales, t. XXIV.
(4) BROUSSAIS, Examen de la doctrine (1816), préface.

|PAGE 196

mais aussi effacer «les effets qui ne disparaissent pas toujours quand la cause a cessé d'agir» (la congestion sanguine entretient l'irritation dans les poumons des pneumoniques) (1).
Dans la critique de «l'ontologie» médicale, la notion de«souffrance» organique va plus loin sans doute et plus profondément que celle d'irritation. Celle-ci impliquait encore une conceptualisation abstraite: l'universalité qui lui permettait de tout expliquer formait pour le regard posé sur l'organisme un dernier écran d'abstraction. La notion d'une «souffrance» des organes ne comporte que l'idée d'un rapport de l'organe à un agent ou à un milieu, celle d'une réaction à l'attaque, celle d'un fonctionnement anormal, celle enfin de l'influence perturbatrice de l'élément attaqué sur les autres organes. Désormais le regard médical ne se posera plus que sur un espace rempli par les formes de composition des organes. L'espace de la maladie est, sans résidu ni glissement, l'espace même de l'organisme. Percevoir le morbide est une certaine manière de percevoir le corps.
La médecine des maladies a fini son temps; commence une médecine des réactions pathologiques, structure d'expérience qui a dominé le XIXe siècle et jusqu'à un certain point le Xe puisque, non sans modifications méthodologiques, la médecine des agents pathogènes viendra s'y emboîter.
On peut laisser de côté les infinies discussions qui opposèrent les fidèles de Broussais aux derniers partisans de Pinel. Les analyses anatomo-pathologiques faites par Petit et Serres sur la fièvre entéro-mésentérique (2), la distinction rétablie par Caffin entre les symptômes thermiques et les maladies prétendues fébriles (3), les travaux de Lallemand sur les affections cérébrales aiguës (4), enfin le Traité de Bouillaud consacré aux «fièvres dites essentielles» (5) ont mis peu à peu hors problème cela même qui continuait à nourrir les polémiques. Elles finissent par se

(1) Examen des doctrines (1821), t. I, pp. 52-55. Dans le texte sur L'influence des médecins physiologistes (1832), BROUSSAIS ajoute entre les 2e et 3e préceptes celui de déterminer l'action de l'organe souffrant sur les autres.
(2) M.-A. PETIT et SERRES, Traité de la fièvre entéro-mésentérique (Paris, 1813).
(3) CAFFIN, Traité analytique des fièvres essentielles (Paris, 1811).
(4) LALLEMAND, Recherches anatomo-pathologiques sur l'encéphale (Paris, 1820).
(5) BOUILLAUD, Traité clinique et expérimental des fièvres dites essentielles (Paris, 1826).

|PAGE 197

taire. Chomel qui, en 1821, affirmait l'existence de fièvres générales sans lésions, leur reconnaît à toutes, en 1834, une localisation organique (1) ; Andral avait consacré un volume de sa Clinique médicale, dans la première édition, à la classe des fièvres; dans la seconde, il les répartit en phlegmasies des viscères et phlegmasies des centres nerveux (2).
Et pourtant jusqu'à son dernier jour, Broussais fut attaqué avec passion; et depuis sa mort, son discrédit n'a cessé de croître. Il ne pouvait pas en être autrement. Broussais n'avait réussi à contourner l'idée de maladies essentielles que moyennant un prix extraordinairement élevé; il lui avait fallu réarmer la vieille notion si critiquée (et justement par l'anatomie pathologique) de sympathie; il avait dû faire retour au concept hallérien d'irritation ; il s'était replié sur un monisme pathologique qui rappelait Brown, et il avait remis en jeu, dans la logique de son système, les vieilles pratiques de la saignée. Tous ces retours avaient été épistémologiquement nécessaires pour qu'apparaisse dans sa pureté une médecine des organes, et pour que la perception médicale se libère de tout préjugé nosologique. Mais par le fait même elle risquait de se perdre à la fois dans la diversité des phénomènes et dans l'homogénéité du processus. Entre la monotone irritation et la violence infinie «des cris des organes souffrants», la perception oscillait avant de fixer l'inévitable ordonnance, où toutes les singularités se fondaient: lancette et sangsue.
Tout était justifié dans les attaques forcenées que les contemporains de Broussais lançaient contre lui. Pas tout à fait cependant : cette perception anatomo-clinique, enfin conquise dans sa totalité et capable de se contrôler elle-même, cette perception au nom de laquelle ils avaient raison contre lui, c'est à sa «médecine physiologique» qu'ils la devaient ou qu'ils en devaient du moins la forme définitive d'équilibre. Tout chez Broussais était à contre-courant de ce qu'on voyait à son époque, mais il avait fixé pour son époque le dernier élément de la manière de voir. Depuis 1816, l'oeil du médecin peut s'adresser à un organisme malade. L'a priori historique et concret du regard médical moderne a achevé sa constitution.
Le déchiffrement des structures n'a que faire des réhabilitations. Mais puisqu'il y a encore de nos jours des médecins
(1) CHOMEL, Traité des fièvres et des maladies pestilentielles (1821) Leçons sur la fièvre typhoïde (1834). '
(2) ANDRAL, Clinique médicale (Paris, 1823-1827, 4 vol.). Une anecdote veut que Pinel ait eu l'intention de supprimer, dans la dernière édition de la Nosologie, la classe des fièvres et qu'il en ait été empêché par son éditeur.

|PAGE 198

et d'autres, qui croient faire de l'histoire en écrivant des biographies et en distribuant des mérites, voici, pour eux, le texte d'un médecin, qui n'était point un ignorant: «La publication de l'Examen de la doctrine médicale est un de ces importants événements dont les fastes de la médecine conserveront longtemps mémoire... La révolution médicale dont M. Broussais jeta les fondements en 1816 est sans conteste la plus remarquable que la médecine ait éprouvée dans les temps modernes» (1).