|PAGE 53

CHAPITRE IV

Vieillesse de la Clinique

Le principe que le savoir médical se forme au lit même du malade ne date pas de la fin du XVIIIe siècle. Beaucoup, sinon toutes les révolutions de la médecine ont été faites au nom de cette expérience posée comme source première et norme constante. Mais ce qui se modifiait sans cesse, c'était la grille même selon laquelle cette expérience se donnait, s'articulait en éléments analysables et trouvait une formulation discursive. Non seulement le nom des maladies, non seulement le groupement des symptômes n'étaient pas les mêmes; mais ont varié aussi les codes perceptifs fondamentaux qu'on appliquait au corps des malades, le champ des objets auxquels s'adressait l'observation, les surfaces et profondeurs que parcourait le regard du médecin, tout le système d'orientation de ce regard.
Or, depuis le XVIIIe siècle, la médecine a une certaine tendance à raconter sa propre histoire comme si le lit des malades avait toujours été un lieu d'expérience constant et stable, par opposition aux théories et systèmes qui auraient été en perpétuel changement et auraient masqué sous leur spéculation la pureté de l'évidence clinique. Le théorique aurait été élément de la perpétuelle modification, le point à partir duquel se déploient toutes les variations historiques du savoir médical, le lieu des conflits et des disparitions; c'est dans cet élément théorique que le savoir médical marquerait sa fragile relativité. Au contraire, la clinique aurait été l'élément de son accumulation positive: c'est ce constant regard sur le malade, cette attention millénaire et pourtant neuve en chaque instant qui aurait permis à la médecine de ne pas disparaître entièrement avec chacune de ses spéculations, mais de se conserver, de prendre peu à peu

|PAGE 54

la figure d'une vérité qui serait définitive sans être achevée pour autant, bref, de se développer, au-dessous des épisodes bruyants de son histoire, dans une historicité continue. Dans l'invariant de la clinique, la médecine aurait noué la vérité et le temps.
De là, tous ces récits un peu mythiques dans lesquels on a rassemblé, à la fin du XVIIIe siècle et au début du XIXe, l'histoire de la médecine. C'est dans la clinique, disait-on, que la médecine avait trouvé sa possibilité d'origine. A l'aube de l'humanité, avant toute vaine croyance, avant tout système, la médecine en son entier résidait dans un rapport immédiat de la souffrance à ce qui la soulage. Ce rapport était d'instinct et de sensibilité, plus encore que d'expérience; il était établi par l'individu de lui-même à lui-même, avant d'être pris dans un réseau social: «La sensibilité du malade lui apprend que telle ou telle position le soulage ou le tourmente» (1). C'est ce rapport, établi sans la médiation du savoir, qui est constaté par l'homme sain; et cette observation même n'est pas option pour une connaissance à venir; elle n'est pas même prise de conscience; elle s'accomplit dans l'immédiat et à l'aveugle: «Une voix secrète nous dit ici: contemple la nature» (2) ; multipliée par elle-même, transmise des uns aux autres, elle devient une forme générale de conscience dont chaque individu est à la fois le sujet et l'objet: «Tout le monde indistinctement pratiquait cette médecine... les expériences que chacun faisait étaient communiquées à d'autres personnes... et ces connaissances passaient du père aux enfants» (3). Avant d'être un savoir, la clinique était un rapport universel de l'humanité à elle-même: âge de bonheur absolu pour la médecine. Et la déchéance commença quand furent inaugurés l'écriture et le secret, c'est-à-dire la répartition de ce savoir dans un groupe privilégié, et la dissociation du rapport immédiat, sans obstacle ni limites, entre Regard et Parole: ce qu'on avait su n'était plus communiqué aux autres et reversé au compte de la pratique qu'une fois passé par l'ésotérisme du savoir (4).
Longtemps, sans doute, l'expérience médicale demeura ouverte, et sut trouver entre le voir et le savoir un équilibre
(1) CANTIN, Projet de réforme adressé à l'Assemblée Nationale (Paris, 1790), p. 8.
(2) Ibid.
(3) COAKLEY LETTSON, Histoire de l'origine de la médecine (trad. fr., Paris, 1787), p. 7.
(4) Ibid., pp. 9-10.

|PAGE 55

qui la protégea de l'erreur: «Dans les temps éloignés, l'art de la médecine s'enseignait en présence de son objet et les jeunes gens apprenaient la science médicale au lit du malade» ; ceux-ci bien souvent étaient logés au domicile même du médecin, et les élèves accompagnaient les maîtres, matin et soir dans la visite de ses clients (1). De cet équilibre, Hippocrate serait à la fois le dernier témoin et le représentant le plus ambigu: la médecine grecque du Ve siècle ne serait pas autre chose que la codification de cette clinique universelle et immédiate; elle en formerait la première conscience totale, et en ce sens, elle serait aussi «simple et pure» (2) que cette expérience première; mais dans la mesure où elle l'organise en un corps systématique afin d'en «faciliter» et d'en «abréger l'étude», une dimension nouvelle est introduite dans l'expérience médicale: celle d'un savoir qu'on peut dire, à la lettre, aveugle, puisqu'il est sans regard. Cette connaissance qui ne voit pas est à l'origine de toutes les illusions; une médecine hantée par la métaphysique devient possible: «Après qu'Hippocrate eut réduit la médecine en système, l'observation fut abandonnée et la philosophie s'y introduisit» (3).
Telle est l'occultation qui a permis la longue histoire des systèmes, avec la «multiplicité des différentes sectes opposées et contradictoires» (4). Histoire qui s'annule par là même, ne conservant du temps que sa marque destructrice. Mais, sous celle qui détruit, veille une autre histoire, plus fidèle au temps parce que plus proche de sa vérité d'origine. En celle-ci se recueille imperceptiblement la vie sourde de la clinique. Elle demeure sous les «théories spéculatives» (5), maintenant la pratique médicale au contact du monde perçu et l'ouvrant au paysage immédiat de la vérité: «De tout temps, il a existé des médecins qui après avoir, à l'aide de l'analyse si naturelle à l'esprit humain, déduit de l'aspect du malade toutes les données nécessaires sur son idiosyncrasie, se sont contentés d'étudier les symptômes...» (6). Immobile, mais toujours proche des choses, la clinique donne à la médecine son véritable mouvement historique ; elle efface les systèmes, cependant que l'expérience qui les
(1) P. MOSCATI, De l'emploi des systèmes dans la médecine pratique (trad. fr., Strasbourg, an VII), p. 13.
(2) P.-A.-O. MAHON, Histoire de la médecine clinique (Paris, an XII), p. 323.
(3) MOSCATI, loc. cit., pp. 4-5.
(4) Ibid., p. 26.
(5) DEZEIMERIS, Dictionnaire historique de la médecine (Paris, 1828) t. I, article, Clinique», pp. 830-837.
(6) J.-B. REGNAULT, Considérations sur l'Etat de la médecine (Paris 1819), p. 10.

|PAGE 56

dément accumule sa vérité. Ainsi, se trame une continuité féconde qui assure à la pathologie «l'uniformité ininterrompue de cette science dans les différents siècles» (1). Contre les systèmes, qui appartiennent au temps négateur, la clinique est le temps positif du savoir. On n'a donc pas à l'inventer, mais il la redécouvrir: elle était là déjà avec les formes premières de la médecine; elle en a constitué toute la plénitude ; il suffit donc de nier ce qui la nie, de détruire ce qui par rapport à elle est néant, c'est-à-dire «le prestige» des systèmes, et la laisser enfin ce jouir de tous ses droits» (2). La médecine alors sera de plain-pied avec sa vérité.

Ce récit idéal, qu'on trouve si fréquemment à la fin du XVIIIe siècle, doit se comprendre par référence à la mise en place récente des institutions et des méthodes cliniques: il leur donne un statut à la fois universel et historique. Il les fait valoir comme restitution d'une vérité de toujours dans un développement historique continu où les seuls événements ont été d'un ordre négatif: oubli, illusion, occultation. En fait, une pareille manière de récrire l'histoire esquivait elle-même une histoire beaucoup plus complexe. Elle la masquait en réduisant la méthode clinique à n'importe quelle étude de cas, conformément au vieil usage du mot; et par là, elle autorisait toutes les simplifications ultérieures qui devaient faire de la clinique et qui en font encore de nos jours un pur et simple examen de l'individu.
Pour comprendre le sens et la structure de l'expérience clinique, il faut refaire d'abord l'histoire des institutions dans lesquelles s'est manifesté son effort d'organisation. Jusqu'aux dernières années du XVIIIe siècle, cette histoire prise comme suite chronologique est fort limitée.
En 1658, François de La Boe ouvre une école clinique à l'hôpital de Leyden : il en publie les observations sous le titre Collegium Nosocomium (3). Le plus illustre de ses successeurs sera Boerhaave; il se peut cependant qu'il y ait eu dès la fin du XVIe siècle une chaire de clinique à Padoue. En tout cas, c'est de Leyde, avec Boerhaave et ses élèves, que partit, au

(1) P.-A.-O. MAHON, Histoire de la médecine clinique (Paris, an XII), p. 324.
(2) Ibid., p. 323.
(3) Leyden, 1667.

|PAGE 57

XVIIIe siècle, le mouvement de création, à travers toute l'Europe, de chaires ou d'Instituts cliniques. Ce sont des disciples de Boerhaave qui, en 1720, réforment l'Université d'Edimbourg et créent une clinique sur le modèle de Leyde; elle est imitée à Londres, à Oxford, à Cambridge, à Dublin (1). En 1733, on demande à Van Swieten un plan pour l'établissement d'une clinique à l'hôpital de Vienne: le titulaire en est un autre élève de Boerhaave, de Haen, auquel succèdent Stoll puis Hildenbrand (2); l'exemple est suivi à Göttingen où enseignent tout à tour Brendel, Vogel, Baldinger et J.-P. Franck (3) ; à Padoue, quelques lits de l'hôpital sont consacrés à la clinique, avec Knips comme professeur ; Tissot, chargé d'organiser une clinique à Pavie, en fixe le plan dans sa leçon inaugurale le 26 novembre 1781 (4) ; vers 1770 Lacassaigne, Bourru, Guilbert et Colombier avaient voulu organiser à titre privé et à leurs frais une maison de santé de 12 lits, réservée aux maladies aiguës; les médecins traitants y auraient en même temps enseigné la pratique (5) ; mais le projet échoue. La Faculté, le corps des médecins en général, avaient trop intérêt à ce que se maintienne l'ancien état de choses où un enseignement pratique était donné en ville, à titre individuel et onéreux, par les consultants les plus notables. C'est dans les hôpitaux militaires que l'enseignement clinique fut d'abord organisé; le Règlement pour les hôpitaux établi en 1775 porte en son article XIII que chaque année d'étude doit comprendre un «cours de pratique et clinique des principales maladies qui règnent parmi les troupes dans les armées et garnisons» (6). Et Cabanis cite en exemple la clinique de l'hôpital de la marine à Brest fondée par Dubreil sous les auspices du maréchal de Castries (7). Notons enfin la création en 1787 d'une clinique d'accouchement à Copenhague (8).
Telle est, semble-t-il, la suite des faits. Pour en comprendre le sens et cerner les problèmes qu’elle pose, il faut d'abord revenir sur un certain nombre de constatations qui devraient en diminuer l'importance. L'examen des cas, leur compte

(1) J. AIKIN, Observations suries hôpitaux (trad. fr., Paris, 1777), pp. 94-95.
(2) A. STORCK, Instituta Facultatis medicae Vivobonensis (Vienne, 1775).
(3) DEZEIMERIS, Dictionnaire historique de la médecine (Paris, 1828), t. I, pp. 830-837 (article. Clinique»).
(4) TISSOT, Essai sur les études de médecine (Lausanne, 1785), p. 118.
(5) COLOMBIER, Code de Justice militaire, Il, pp. 146-147.
(6) Règlement pour les hôpitaux militaires de Strasbourg, Metz et Lille, fait sur ordre du roi par P. HAUDESIERCK (1775), cité par BOULIN, Mémoires pour servir à l'histoire de la médecine (Paris, 1776), t. 1 l, pp. 73-80.
(7) CABANIS, Observations sur les hôpitaux (Paris, 1790), p. 31.
(8) J.-B. DEMANGEON, Tableau historique d'un triple établissement réuni en un seul hospice à Copenhague (Paris, an VII).

|PAGE 58

rendu détaillé, leur rapport à une explication possible est une tradition fort ancienne dans l'expérience médicale; l'organisation de la clinique n'est donc pas corrélative de la découverte du fait individuel dans la médecine; les innombrables recueils de cas rédigés depuis la Renaissance suffisent à en donner la preuve. D'autre part, la nécessité d'un enseignement par la pratique elle-même était, elle aussi, très largement reconnue : la visite des hôpitaux par les apprentis médecins était chose acquise; et il arrivait que certains d'entre eux achèvent leur formation dans un hôpital où ils vivaient et exerçaient sous la direction d'un médecin (1). Dans ces conditions, de quelle nouveauté et de quelle importance pouvaient être ces établissements cliniques auxquels le XVIIIe siècle, en sa fin surtout, attachait tant de prix? En quoi cette proto-clinique pouvait-elle se distinguer à la fois d'une pratique spontanée qui avait fait corps avec la médecine, et de la clinique telle qu'elle s'organisera plus tard en un corps complexe et cohérent où se joignent une forme d'expérience, une méthode d'analyse et un type d'enseignement? Peut-on lui désigner une structure spécifique qui serait propre, sans doute, à l'expérience médicale du XVIIIe siècle dont elle est la contemporaine?
1. Cette proto-clinique est plus qu'une étude successive et collective de cas: elle doit réunir et rendre sensible le corps organisé de la nosologie. La clinique ne sera donc ni ouverte au tout venant, comme peut l'être la pratique quotidienne d'un médecin, ni non plus spécialisée, comme elle le sera au XIXe siècle: elle n'est ni le domaine clos de ce qu'on a choisi d'étudier, ni le champ statistique ouvert de ce qu'on est voué à recevoir; elle se referme sur la totalité didactique d'une expérience idéale. Elle n'a pas charge de montrer des cas, leurs points dramatiques, leurs accents individuels, mais de manifester en un parcours complet le cercle des maladies. La clinique d'Edimbourg fut longtemps un modèle du genre; elle est constituée de telle sorte que s'y trouvent réunis «les cas qui paraissent les plus propres à instruire» (2). Avant d'être rencontre du malade et du médecin, d'une vérité à déchiffrer et d'une ignorance, et pour pouvoir l'être, la clinique doit former, constitutionnellement, un champ nosologique tout structuré.
(1) Tel était le cas en France, par exemple pour l'Hôpital Général; pendant tout le XVIIIe siècle un apprenti chirurgien vivait à la Salpêtrière, suivait le chirurgien dans ses visites et donnait lui-même quelques soins rudimentaires. (2) AIKIN, Observations sur les hôpitaux (trad. fr., Paris, 1777), pp. 94-95.

|PAGE 59
2. Son mode de branchement sur l'hôpital est particulier. Elle n'en est pas l'expression directe, puisqu'un principe de choix sert entre elle et lui de limite sélective. Cette sélection n'est pas simplement quantitative, bien que le chiffre optimal des lits d'une clinique ne doive pas, selon Tissot, excéder une trentaine (1); elle n'est pas seulement qualitative, bien qu'elle porte de préférence sur tel ou tel cas à haute valeur instructive. En triant, elle altère en sa nature même le mode de manifestation de la maladie, et le rapport de celle-ci au malade; à l'hôpital on a affaire à des individus qui sont indifféremment porteurs d'une maladie ou d'autre autre; le rôle du médecin d'hôpital est de découvrir la maladie dans le malade; et cette intériorité de la maladie fait qu'elle est souvent enfouie dans le malade, cachée en lui comme un cryptogramme. A la clinique, on a affaire inversement à des maladies dont le porteur est indifférent: ce qui est présent, c'est la maladie elle-même, dans le corps qui lui est propre et qui n'est pas celui du malade, mais celui de sa vérité. Ce sont «les différentes maladies qui servent de texte» (2) : le malade est seulement ce à travers quoi le texte est donné à lire, parfois compliqué et brouillé. A l'hôpital, le malade est sujet de sa maladie; c'est-à-dire qu'il s'agit d'un cas; à la clinique, où il n'est question que d'exemple le malade est l'accident de sa maladie, l'objet transitoire dont elle s'est emparée.
3. La clinique n'est pas un instrument pour découvrir une vérité encore inconnue; c'est une certaine manière de disposer la vérité déjà acquise et de la présenter pour qu'elle se dévoile systématiquement. La clinique est une sorte de théâtre nosologique dont l'élève ne connaît pas, d'entrée de jeu, la clef. Tissot prescrit de la lui faire longtemps chercher. Il conseille de confier chaque malade de la clinique à deux étudiants; ce sont eux, et eux seuls, qui l'examineront «avec décence, avec douceur, avec cette bonté qui est si consolante pour ces pauvres infortunés» (3). Ils commenceront par l'interroger sur sa patrie, et les constitutions qui y règnent, sur son métier, ses maladies antérieures; la manière dont celle-ci a commencé, les remèdes pris; ils feront l'investigation de ses fonctions vitales (respiration, pouls, température), de ses fonctions naturelles (soif, appétit, excrétions), et de ses fonctions animales (sens, facultés,
(1) TISSOT, Mémoire pour la construction d'un hôpital clinique, in Essai sur les études médicales (Lausanne, 1785).
(2) CABANIS, Observations Sur les hôpitaux, p. 30.
(3) TISSOT, loc. cit., p. 120.

|PAGE 60

sommeil, douleur) ; ils devront aussi lui «palper le bas-ventre pour constater l'état de ses viscères» (1). Mais que cherchent-ils ainsi, et quel principe herméneutique doit guider leur examen? Quels sont les rapports établis entre les phénomènes constatés, les antécédences apprises, les troubles et les déficits remarqués? Rien d'autre que ce qui permet de prononcer un nom, celui de la maladie. La désignation une fois faite, on en déduira aisément les causes, le pronostic, les indications «en se demandant: qu'est-ce qui pèche dans ce malade? Qu'y a-t-il par là même à changer?» (2). Par rapport aux méthodes ultérieures d'examen, celle recommandée par Tissot n'est guère moins méticuleuse, à quelques détails près. La différence de cette enquête avec «l'examen clinique» est en ceci qu'on n'y fait pas l'inventaire d'un organisme malade; on y relève les éléments qui permettront de mettre la main sur une clef idéale -clef qui a quatre fonctions puisqu'elle est un mode de désignation, un principe de cohérence, une loi d'évolution et un corps de préceptes. En d'autres termes, le regard qui parcourt un corps souffrant ne rejoint la vérité qu'il cherche qu'en passant par le moment dogmatique du nom en qui se recueille une double vérité: celle, cachée mais déjà présente, de la maladie, celle, clairement déductible, de l'issue et des moyens. Ce n'est donc pas le regard lui-même qui a pouvoir d'analyse et de synthèse; mais la vérité d'un savoir discursif qui vient s'ajouter de l'extérieur et comme une récompense au regard vigilant de l'écolier. Dans cette méthode clinique où l'épaisseur du perçu ne cache que l'impérieuse et laconique vérité qui nomme, il s'agit non d'un examen, mais d'un décryptement.
4. On comprend dans ces conditions que la clinique n'ait eu qu'une seule direction : celle qui va, de haut en bas, du savoir constitué à l'ignorance. Au XVIIIe siècle, il n'y a de clinique que pédagogique, et encore sous une forme restreinte puisqu'on n'admet pas que le médecin lui-même puisse à chaque instant lire, par cette méthode, la vérité que la nature a déposée dans le mal. La clinique ne concerne que cette instruction, au sens étroit, qui est donnée par le maître à ses élèves. Elle n'est pas en elle-même une expérience, mais le condensé, à l'usage des autres, d'une expérience antérieure. «Le professeur indique à ses élèves l'ordre dans lequel les objets doivent être observés pour être mieux vus et mieux se graver dans la mémoire;
(1) Ibid., pp. 121-123.
(2) Ibid., p. 124.

|PAGE 61

il leur abrège leur travail; il les fait profiter de son expérience» (1). En aucune manière la clinique ne découvrira par le regard; elle doublera seulement l'art de démontrer en montrant. C'est ainsi que Desault avait compris les leçons de clinique chirurgicale qu'il donnait depuis 1781 à l'Hôtel-Dieu; «Sous les yeux de ses auditeurs, il faisait amener les malades les plus gravement affectés, classait leur maladie, en analysait les traits, traçait la conduite à tenir, pratiquait les opérations nécessaires, rendait compte de ses procédés et de leurs motifs, instruisait chaque jour des changements survenus, et présentait ensuite l'état des parties après la guérison... ou démontrait sur le corps privé de vie les altérations qui avaient rendu l'art inutile» (2).
5. L'exemple de Desault montre cependant que cette parole, pour didactique qu'elle fût en son essence, acceptait malgré tout le jugement et le risque de l'événement. Au XVIIIe siècle, la clinique n'est pas une structure de l'expérience médicale, mais elle est expérience au moins en ce sens qu'elle est épreuve: épreuve d'un savoir que le temps doit confirmer, épreuve de prescriptions auxquelles l'issue donnerait tort ou raison, et ceci devant le jury spontané que constituent les étudiants: il y a comme une joute devant témoins avec la maladie qui a son mot à dire et qui, malgré la parole dogmatique qui a pu la désigner, tient son langage propre. Si bien que la leçon donnée par le maître peut se retourner contre lui, et proférer au-dessus de son vain langage, un enseignement qui est celui de la nature elle-même. Cabanis explique ainsi cette leçon de la mauvaise leçon: si le professeur se trompe, «ses fautes sont bientôt dévoilées par la nature... dont il est impossible d'étouffer ou d'altérer le langage. Souvent même elles deviennent plus utiles que ses succès et rendent plus inefficaces des images qui, sans cela peut-être, n'eussent fait sur eux que des impressions passagères» (3). C'est donc quand la désignation magistrale échoue et lorsque le temps l'a rendue dérisoire, que le mouvement de la nature est reconnu pour lui-même: le langage du savoir se tait, et on regarde. La probité de cette épreuve clinique était grande puisqu'elle se liait à son propre enjeu par une sorte de contrat quotidiennement renouvelé. A la clinique d'Edimbourg, les étudiants tenaient cahier du diagnostic porté, de l'état du malade à chaque visite, et des médicaments pris
(1) CABANIS, Observations sur les hôpitaux (Paris, 1790), p. 30.
(2) M.-A. PETIT, Eloge de Desault, in Médecine du Coeur, p. 108.
(3) CABANIS, Observations sur les hôpitaux, p. 30.

|PAGE 62

dans la journée (1). Tissot, qui, lui aussi, recommande qu'on fasse un journal, ajoute dans le rapport au comte Firmian où il décrit la clinique idéale, qu'on devrait en faire chaque année la publication (2). Enfin, la dissection, en cas de décès, doit permettre une dernière confirmation (3). Ainsi la parole savante et synthétique qui désigne s'ouvre sur un champ d'éventualités observées pour former une chronique des constatations.
On le voit: l'institution clinique telle qu'elle était établie ou projetée, était encore trop dérivée des formes déjà constituées du savoir pour avoir une dynamique propre et entraîner par sa seule force une transformation générale de la connaissance médicale. Elle ne peut pas découvrir par elle-même de nouveaux objets, former de nouveaux concepts, ni disposer autrement le regard médical. Elle pousse et organise une certain forme du discours médical; elle n'invente pas un nouvel ensemble de discours et de pratiques.

Au XVIIIe siècle, la clinique est donc une figure bien plus complexe déjà qu'une pure et simple connaissance des cas. Et cependant, elle n'a pas joué un rôle spécifique dans le mouvement même de la connaissance scientifique; elle forme une structure marginale qui s'articule au champ hospitalier sans avoir la même configuration que lui; elle vise l'apprentissage d'une pratique qu'elle résume plus qu'elle ne l'analyse; elle regroupe toute l'expérience autour des jeux d'un dévoilement verbal qui n'en est que la simple forme de transmission, théâtralement retardée.
Or, en quelques années, les dernières du siècle, la clinique va être brusquement restructurée: détachée du contexte théorique où elle était née, elle va recevoir un champ d'application non plus limité à celui où se dit un savoir, mais coextensif à celui où il naît, s'éprouve et s'accomplit: elle fera corps avec le tout de l'expérience médicale. Encore faut-il qu'elle ait été pour cela armée de nouveaux pouvoirs, détachée du langage à partir duquel on la proférait comme leçon et libérée pour un mouvement de découverte.
(1) J. AIKIN, Observations sur les hôpitaux (trad. fr., 1777). p. 95.
(2) TISSOT, Mémoire pour la construction d'un hôpital clinique, in Essai sur les études médicales.
(3) Cf. TISSOT, ibid., et M.-A. PETIT, Eloge de Desault, cité plus haut.