CHAPITRE V
La Leçon des Hôpitaux

Dans l'article «Abus» du Dictionnaire de Médecine, Vicq d'Azyr prête à l'organisation d'un enseignement en milieu hospitalier valeur de solution universelle pour les problèmes de la formation médicale; là est la réforme, pour lui majeure, à accomplir: «Les maladies et la mort offrent de grandes leçons dans les hôpitaux. En profite-t-on ? Ecrit-on l'histoire des maux qui y frappent tant de victimes? Y enseigne-t-on l'art d'observer et de traiter les maladies? Y a-t-on établi des chaires de médecine clinique?» (1). Or, en peu de temps, cette réforme de la pédagogie va prendre une signification infiniment plus large; on lui reconnaîtra la faculté de réorganiser toute la connaissance médicale et d'instaurer, dans le savoir de la maladie elle-même, des formes d'expérience inconnues ou oubliées, mais plus fondamentales et plus décisives: la clinique et la seule clinique pourra «renouveler chez les modernes des temples d'Apollon et d'Esculape» (2). Manière d'enseigner et de dire devenue manière d'apprendre et de voir.
A la fin du XVIIIe siècle, la pédagogie comme système des normes de formation s'articulait directement sur la théorie de la représentation et de l'enchaînement des idées. L'enfance, la jeunesse des choses et des hommes étaient chargées d'un pouvoir ambigu: dire la naissance de la vérité; mais aussi mettre à l'épreuve la vérité tardive des hommes, la rectifier, la rapprocher de sa nudité. L'enfant devient le maître immédiat de l'adulte dans la mesure où la vraie formation s'identifie à la genèse
(1) VICQ D'AZYR, Oeuvres (Paris, 1805), t. V, p. 64.
(2) DEMANGEON, Du moyen de perfectionner la médecine, p. 29.

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même du vrai. Inlassablement, en chaque enfant, les choses répètent leur jeunesse, le monde reprend contact avec sa forme natale: il n'est jamais adulte pour qui le regarde la première fois. Quand il a dénoué ses parentés vieillies, l'oeil peut s'ouvrir au ras des choses et des âges; et de tous les sens et de tous les savoirs, il a 1 habileté de pouvoir être le plus malhabile en répétant agilement sa lointaine ignorance. L'oreille a ses préférences, la main ses traces et ses plis; l'oeil, qui a parenté avec la lumière, ne supporte que son présent. Ce qui permet à l'homme de renouer avec l'enfance et de rejoindre la permanente naissance de la vérité, c'est cette naïveté claire, distante, ouverte du regard. D'où les deux grandes expériences mythiques où la philosophie du XVIIIe siècle a voulu fonder son commencement: le spectateur étranger dans un pays inconnu et 1'aveugle de naissance rendu à la lumière. Mais Pestalozzi et les Bildung romane s'inscrivent eux aussi dans le grand thème du Regard-Enfance. Le discours du monde passe par des yeux ouverts, et ouverts à chaque instant comme pour la première fois.

Aussitôt arrivée la réaction thermidorienne, le pessimisme de Cabanis et de Gant in semble confirmé : le «brigandage» prévu (1) s'installe partout. Depuis le début de la guerre, mais surtout depuis la levée en masse de l'automne 93, beaucoup de médecins sont partis pour l'armée, volontaires ou appelés; les empiriques ont les «coudées franches» (2). Une pétition adressée le 26 brumaire an II à la Convention et rédigée par un certain Caron, de la section Poissonnière, dénonçait encore dans les médecins formés par la Faculté de vulgaires «charlatans» contre lesquels le peuple voulait être défendu (3). Mais très vite, cette crainte change de signe, et le danger est perçu du côté des charlatans qui ne sont pas médecins: «Le public est victime d'une foule d'individus peu instruits qui, de leur autorité, sont érigés en maîtres de l'art, qui distribuent des remèdes au hasard, et compromettent l'existence de plusieurs milliers de
(1) CANTIN, Projet de réforme adressé à l'Assemblée (Paris, 1790), p. 13.
(2) LIOULT, Les charlatans dévoilés (Paris, an VIII), avant-propos non paginé.
(3) A.N. 17, A 1146, d. 4 cité par A. SOBOUL, Les Sans-Culottes parisiens en l'an I (Paris, 1958), p. 494, n. 127.

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citoyens» (1). Les désastres de cette médecine à l'état sauvage sont tels dans un département comme celui de l'Eure que le Directoire, alerté, en saisit l'Assemblée des Cinq-Cents (2) et, à deux reprises, le 13 messidor an IV et le 24 nivôse an VI, le gouvernement demande au pouvoir législatif de limiter cette périlleuse liberté: «0 citoyens représentants, la patrie fait entendre ses cris maternels et le Directoire exécutif en est l'organe! C'est bien sur une telle matière qui’l y a urgence: le retard d'un jour est peut-être un arrêt de mort pour plusieurs citoyens» (3). Les médecins improvisés ou les empiriques chevronnés sont d'autant plus redoutables que l'hospitalisation des malades pauvres devient de plus en plus difficile. La nationalisation des biens hospitaliers a été parfois jusqu'à la confiscation de l'argent liquide, et bien des économes (à Toulouse, à Dijon) ont été obligés de renvoyer purement et simplement les pensionnaires qu'ils ne pouvaient plus entretenir. Les blessés ou malades militaires occupent de nombreux établissements: et les municipalités s'en félicitent, qui n'ont plus alors à trouver de ressources pour leurs hôpitaux: à Poitiers, le 15 juillet 1793, on renvoie les 200 malades de l'Hôtel-Dieu pour faire place aux blessés militaires pour qui l'armée paie pension (4). Cette déshospitalisation de la maladie que les faits imposent dans une convergence singulière avec les grandes rêveries révolutionnaires, loin de restituer les essences pathologiques à une vérité de nature qui les réduirait par là même, en multiplie les ravages et laisse la population sans protection ni secours.
Sans doute de nombreux officiers de santé libérés de l'armée, viennent-ils s'installer comme médecins de ville ou de campagne à la fin de la période thermidorienne ou au début du Directoire. Mais cette nouvelle implantation médicale n'est pas de qualité homogène.
Beaucoup d'officiers de santé n'ont qu'une formation et une expérience très insuffisantes. En l'an II, le Comité de Salut public avait demandé au Comité d'Instruction publique de préparer un projet de décret définissant la manière de «former sans délai pour le besoin des armées de la République des officiers de santé» (5) ; mais l'urgence avait été trop grande, on avait pris
(1) Message du Directoire au Conseil des Cinq-Cents du 24 nivôse an VI cité par Baraillon dans son rapport du 6 germinal an VI.
(2) 22 brumaire et 4 frimaire an V.
(3) Message du 24 nivôse an VI.
(4) P. RAMBAUD, L'Assistance publique à Poitiers jusqu'à l'an V, t. II, p. 200. (5) GUILLAUME, Procès-verbaux du Comité d'Instruction publique de la Convention, t. IV, pp. 878-879.

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tous les volontaires, on avait formé sur place le personnel indispensable, et hormis les officiers de santé de première classe, qui devaient témoigner d'une formation préalable, tous les autres ne connaissaient de la médecine que ce qu'ils en apprenaient peu à peu grâce à une expérience hâtivement transmise. Déjà, à l'armée, on avait pu leur reprocher bien des erreurs (1). Exerçant au milieu de la population civile, et sans contrôle hiérarchique, de tels médecins commettent des ravages bien pires: on cite cet officier de santé dans la Creuse qui tue ses malades en les purgeant à l'arsenic (2). De toutes parts, on demande des instances de contrôle et une nouvelle législation:«De combien d'ignorants assassins n'inonderiez-vous pas la France, si vous autorisiez les médecins, chirurgiens et pharmaciens de 2e et 3e classe... à pratiquer leurs professions respectives sans un nouvel examen; ...c'est surtout dans cette Société homicide qu'on trouve toujours les charlatans les plus accrédités, les plus dangereux, ceux que la loi doit plus particulièrement surveiller» (3).
Contre cet état de choses, des organismes de protection naissent spontanément. Les uns, très précaires, sont d'origine populaire. Si certaines sections parisiennes, les plus modérées, restent fidèles à l'axiome des Montagnards: «Plus d'indigents, plus d'hôpitaux», et continuent à demander la distribution de secours individuels au profit de malades qui seront soignés à domicile (4), d'autres, parmi les plus pauvres, sont bien contraintes, devant la pénurie des subsistances et la difficulté à recevoir des soins, de réclamer les créations d'hôpitaux où les malades indigents seraient reçus, nourris et traités; on souhaite en revenir au principe des hospices pour les pauvres (5) ; des maisons furent effectivement créées, en dehors évidemment de toute initiative gouvernementale, et avec des fonds réunis par les sociétés et assemblées populaires (6). Après Thermidor au contraire, c'est d'en haut que vient le mouvement. Les classes éclairées, les cercles intellectuels, revenus au pouvoir ou y accédant enfin, souhaitent restituer au savoir les privilèges qui sont susceptibles de protéger à la fois l'ordre social et les existences

(1) BARAILLON, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 6, à propos du scandale des amputations.
(2) Ibid.
(3) Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (séance du 16 vendémiaire an VI), pp. 14-15.
(4) Par la section des Lombards, cf. SOBOUL, loc. cit., p. 495.
(5) Adresse de la section de l'Homme armé, des Invalides et Lepeletier à la Convention (ibid.).
(6) Hospice pour les femmes enceintes établi par la Section du Contrat social.

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individuelles. Dans plusieurs grandes villes, les administrations «effrayées des maux dont elles étaient les témoins» et «affligées du silence de la loi» n'attendent pas les décisions du pouvoir législatif: elles décident d'établir d'elles-mêmes un contrôle sur ceux qui prétendent exercer la médecine; elles créent des commissions formées de médecins d'Ancien Régime, qui doivent juger des titres, du savoir et de l'expérience des nouveaux venus (1). Il y a plus: certaines Facultés abolies continuent à fonctionner dans une semi-clandestinité : les anciens professeurs réunissent ceux qui veulent s'instruire et se font accompagner par eux dans leurs visites; s'ils sont chargés d'un service à l'hôpital, c'est là, au lit des malades, qu'ils donneront leur enseignement et qu'ils pourront juger de l'aptitude de leurs élèves. Il arrive même qu'à la suite de ces études purement privées, à la fois pour les sanctionner et mieux marquer les distances, une sorte de diplôme officieux soit délivré, attestant que l'écolier est devenu un vrai médecin. C'est ce qui se produit dans certaines provinces particulièrement modérées, à Caen ou à Douai.
Montpellier offre un exemple, assez rare sans doute, de rencontre entre ces diverses formes de réaction: on y voit apparaître à la fois la nécessité de former des médecins pour l'armée, l'utilisation des compétences médicales consacrées par l'Ancien Régime, l'intervention des assemblées populaires, celle aussi de l'administration et l'esquisse spontanée d'une expérience clinique. Baumes, ancien professeur à l'Université, avait été désigné, à la fois à cause de son expérience et de ses opinions républicaines, pour exercer à l'hôpital militaire de Saint-Eloi. A ce titre, il devait faire un choix parmi les candidats aux fonctions d'officiers de santé; mais comme aucun enseignement n'était organisé, les élèves en médecine intervinrent auprès de la société populaire; et celle-ci, par une pétition, obtint de l'administration du district la création d'un enseignement clinique à l'hôpital Saint-Eloi et celui-ci est attribué à Baumes. L'année suivante, en 1794, Baumes publie le résultat de ses observations et de son enseignement: «Méthode de guérir les maladies suivant qu'elles paraissent dans le cours de l'année médicinale» (2).
Cet exemple est sans doute privilégié, il n'en est pas moins significatif. Par la rencontre et l'entrecroisement de pressions et
(1) E. PASTORET, Rapport fait au nom de la Commission d'Instruction publique sur un mode provisoire d'examen pour les officiers de santé (16 thermidor an V), p. 2.
(2) A. GIRBAL, Essai sur l'esprit de la clinique médicale de Montpellier (Montpellier, 1858), p. 7-11.

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d'exigences venant de classes sociales, de structures institutionnelles, de problèmes techniques ou scientifiques fort différents les uns des autres, une expérience est en train de se former. Apparemment, elle ne fait que remettre à jour, comme seule voie de salut possible, la tradition clinique que le XVIIIe siècle avait élaborée. En fait, c'est d'autre chose déjà qu'il s'agit. Dans ce mouvement autonome et la quasi-clandestinité qui l'a suscité et le protège, ce retour à la clinique est en fait la première organisation d'un champ médical à la fois mixte et fondamental: mixte puisque l'expérience hospitalière dans sa pratique quotidienne y rejoint la forme générale d'une pédagogie; mais fondamental aussi parce qu'à la différence de la clinique du XVIIIe siècle, il ne s'agit pas de la rencontre, après coup, d'une expérience déjà formée et d'une ignorance à informer; il s'agit d'une nouvelle disposition des objets du savoir: un domaine où la vérité s'enseigne d'elle-même et de la même façon au regard de l'observateur expérimenté et à celui de l'apprenti encore naïf; pour l'un et pour l'autre, il n'y a qu'un seul langage: l'hôpital, où la série des malades examinés est, en elle-même, école. La double abolition des vieilles structures hospitalières et de l'université permettait ainsi la communication immédiate de l'enseignement avec le champ concret de l'expérience ; mais plus encore, elle effaçait le discours dogmatique comme moment essentiel dans la transmission de la vérité; la mise au silence de la parole universitaire, la suppression de la chaire, a permis que se noue au-dessous du vieux langage et dans l'ombre d'une pratique un peu aveugle, bousculée par les circonstances, un discours dont les règles étaient toutes nouvelles: il devait s'ordonner à un regard qui ne se contente plus de constater, mais qui découvre. Dans ce recours hâtif à la clinique, une autre clinique naissait, celle, bientôt du XIXe siècle.
Il ne faut pas s'étonner si brusquement, à la fin de la Convention, le thème d'une médecine tout entière organisée autour de la clinique, déborde celui, dominant jusqu'en 1793, d'une médecine restituée à la liberté. Il ne s'agit à vrai dire ni d'une réaction (bien que les conséquences sociales en aient été généralement «réactionnaires»), ni d'un progrès (bien que la médecine, comme pratique et comme science, en ait à plus d'un titre bénéficié) ; il s'agit de la restructuration, dans un contexte historique précis, du thème de la «médecine en liberté» : dans un domaine libéré, la nécessité du vrai qui s'impose au regard va définir les structures institutionnelles et scientifiques qui lui sont propres. Ce n'est pas seulement par opportunisme politique, mais sans doute aussi

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par une obscure fidélité à des cohérences qu'aucune sinuosité dans les événements ne peut fléchir, que le même Fourcroy, en l'an II, s'élevait centre tout projet de reconstituer «les gothiques universités et les aristocratiques académies» (1), et souhaitait en l'an III que la suppression provisoire des Facultés en permît «la réforme et l'amélioration» (2) ; il ne fallait pas que «l'empirisme meurtrier et l'ambitieuse ignorance tendent de toutes parts des pièges à la douleur crédule» (3) : ce qui, jusqu'alors, avait fait défaut, «la pratique même de l'art, l'observation au lit des malades» devait devenir la part essentielle de la médecine nouvelle.
Thermidor et le Directoire ont pris la clinique comme thème majeur de la réorganisation institutionnelle de la médecine: c'était pour eux un moyen de mettre un terme à la périlleuse expérience d'une liberté totale, une manière cependant de lui donner un sens positif, une voie aussi pour restaurer, conformément au voeu de certains, quelques structures de l'Ancien Régime.
1. Les mesures du 14 frimaire an III
Fourcroy avait été chargé de présenter à la Convention un rapport sur l'établissement d'une Ecole de Santé à Paris. Les justifications qu'il apporte sont dignes de remarque, d'autant plus qu'elles seront reprises à peu de chose près, dans les considérants du décret effectivement voté bien qu'il s'écarte plus d'une fois de la lettre et de l'esprit du projet. Il s'agit avant tout de créer, sur le modèle de l'Ecole centrale des Travaux publics, une école unique pour toute la France, où on formera les officiers de santé nécessaires aux hôpitaux et surtout aux hôpitaux militaires: 600 médecins ne viennent-ils pas d'être tués aux armées en moins de 18 mois? En dehors de cette raison d'urgence et de la nécessité de mettre un terme aux méfaits
(1) FOURCROY, Rapport et projet de décret sur l'enseignement libre des sciences et des arts (an II), p. 2.
(2) FOURCROY, Rapport à la Convention au nom des Comités de Salut public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3.
(3) Ibid., p. 3.

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des charlatans, il faut lever un certain nombre d'objections capitales contre cette mesure qui peut restaurer les anciennes corporations et leurs privilèges: la médecine est une science pratique dont la vérité et les succès intéressent la nation tout entière; en créant une école, on ne favorise pas une poignée d'individus, on permet que, par des intermédiaires qualifiés, le peuple puisse se ressentir des bienfaits de la vérité: «C'est vivifier», dit le rapporteur non sans embarras de style et de pensée, «plusieurs canaux qui font circuler l'industrieuse activité des arts et des sciences dans toutes les ramifications du corps social» (1). Or, ce qui garantit à la médecine ainsi entendue, d'être un savoir utile à tous les citoyens, c'est son rapport immédiat à la nature: au lieu d'être comme l'ancienne Faculté, le lieu d'un savoir ésotérique et livresque, la nouvelle école sera le «Temple de la nature» ; on n'y apprendra point ce que croyaient savoir les maîtres d'autrefois, mais cette forme de vérité ouverte à tous que manifeste l'exercice quotidien: «la pratique, la manipulation seront jointes aux préceptes théoriques. Les élèves seront exercés aux expériences chimiques, aux dissections anatomiques, aux opérations chirurgicales, aux appareils. Peu lire, beaucoup voir, et beaucoup faire», exercer à la pratique elle-même et ceci au lit des malades: voilà qui apprendra, au lieu des vaines physiologies, le véritable «art de guérir» (2).
La clinique devient donc un moment essentiel à la cohérence scientifique, mais aussi à l'utilité sociale et à la pureté politique de la nouvelle organisation médicale. Elle en est la vérité dans la liberté garantie. Fourcroy propose que sur trois hôpitaux (Hospice de l'Humanité, celui de l'Unité, et l'Hôpital de l'Ecole), l'enseignement clinique soit assuré par des professeurs suffisamment rémunérés pour pouvoir s'y consacrer entièrement (3). Le public sera largement admis à la nouvelle école de santé: on espère ainsi que tous ceux qui exercent sans formation suffisante viendront spontanément compléter leur expérience. De toute façon, on choisira dans chaque district, des élèves ayant «une bonne conduite, des moeurs pures, l'amour de la République, et la haine des tyrans, une culture assez soignée et surtout la connaissance de quelques sciences qui servent de préliminaire à l'art de guérir», et on les enverra à l'Ecole centrale
(1) Rapport de Fourcroy à la Convention, au nom des Comités de Salut public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 6.
(2) Ibid., p. 9.
(3) Ibid., p. 10.

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de Médecine pour qu'ils deviennent après trois ans officiers de santé (1).
Pour la province, Fourcroy n'avait prévu que des écoles spéciales. Les députés du Midi s'y opposent et exigent que Montpellier ait aussi son école centrale. Enfin, Ehrman le demande pour Strasbourg, si bien que le décret du 14 frimaire an III porte création de trois écoles de médecine. Il était prévu trois ans d'enseignement. A Paris, la «classe des commençants» étudie au premier semestre l'anatomie, la physiologie, la chimie médicale, au second, la matière médicale, la botanique, la physique : tout au cours de l'année, les élèves devront fréquenter les hôpitaux «pour y prendre l'habitude de voir les malades, et la manière générale de les soigner» (2). Dans «la classe des commencés», on étudie d'abord l'anatomie, la physiologie, la chimie, la pharmacie, la médecine opératoire, puis la matière médicale, la pathologie interne et externe; au cours de cette seconde année, les étudiants pourront, dans les hôpitaux, «être employés au service des malades». Enfin, au cours de la dernière année, on reprend les cours précédents, et, profitant de l'expérience hospitalière déjà acquise, on commence les cliniques proprement dites. Les élèves sont répartis dans trois hôpitaux où ils resteront quatre mois puis changeront. La clinique comprend deux parts: «Au lit de chaque malade, le professeur s'arrêtera le temps nécessaire pour le bien interroger, pour l'examiner convenablement; il fera remarquer aux élèves les signes diagnostiques et les symptômes importants de la maladie»; puis, à l'amphithéâtre, le professeur reprendra l'histoire générale des maladies observées dans les salles de l'hôpital: il en indiquera les causes «connues, probables et cachées», il énoncera le pronostic, et donnera les indications «vitales», «curatives» ou «palliatives» (3).
Ce qui caractérise cette réforme, c'est que la rééquilibration de la médecine autour de la clinique y est corrélative d'un enseignement théorique élargi. Au moment où on définit une expérience pratique faite à partir du malade lui-même, on insiste sur la nécessité de lier le savoir particulier à un système général de connaissances. Les deux premiers principes par lesquels la nouvelle Ecole de Paris commente les décrets du 14 frimaire posent qu'elle fera«connaître l'économie animale depuis la structure
(1) Ibid., pp. 12-13.
(2) Plan général de l'enseignement dans l'Ecole de Santé de Paris (Paris, an III), p. 11.
(3) Ibid., p. 39.

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élémentaire du corps inanimé jusqu'aux phénomènes les plus composés de l'organisme et de la vie» ; et elle s'efforcera de montrer dans quels rapports les corps vivants se trouvent avec tous ceux dont la nature est composée (1). D'un autre côté, cet élargissement mettra la médecine au contact de toute une série de problèmes et d'impératifs pratiques: mettant à jour la solidarité de l'être humain avec les conditions matérielles d'existence, elle montrera comment «on peut conserver longtemps une existence autant exempte de maux qu'il est permis aux hommes de l'espérer»; et elle manifestera «le point de contact par où l'art de guérir rentre dans l'ordre civil» (2). La médecine clinique n'est donc pas une médecine repliée sur le degré premier de l'empirisme et cherchant à réduire toutes ses connaissances, toute sa pédagogie, par un scepticisme méthodique, à la seule constatation du visible. La médecine, en ce premier temps, ne se définit pas comme clinique sans se définir aussitôt comme savoir multiple de la nature et connaissance de l'homme en société.
2. Réformes et discussions en l'an V et en l'an VI
Les mesures prises le 14 frimaire étaient loin de résoudre tous les problèmes posés. En ouvrant les Ecoles de Santé au public, on espérait y attirer les officiers de santé insuffisamment formés et faire disparaître par l'effet de la libre concurrence les empiriques et tant de médecins improvisés. Il n'en fut rien: le trop petit nombre d'écoles, l'absence d'examens, sauf pour les élèves boursiers, empêchèrent que se constitue un corps de médecins qualifiés: à quatre reprises, le 13 messidor an IV, les 22 brumaire et 4 frimaire an V, le 24 nivôse an VI, le Directoire fut obligé de rappeler aux Assemblées les ravages dus au libre exercice de la médecine, à la mauvaise formation des praticiens, et à l'absence d'une législation efficace. Il fallait donc à la fois trouver un système de contrôle à l'égard des médecins installés depuis la Révolution, et élargir le recrutement, la rigueur et l'influence des Ecoles nouvelles.
D'un autre côté, l'enseignement donné par les Ecoles elles-mêmes prêtait à critique. Le programme, dans sa largeur extrême, était présomptueux, d'autant que les études ne duraient
(1) Ibid., p. 1.
(2) Ibid., p. 1-2.

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comme sous l'Ancien Régime que trois ans: «Pour trop exiger, on n'arrive à rien» (1). Entre les différents cours, il n'y avait guère d'unité: ainsi à l'Ecole de Paris, on apprenait d'un côté une médecine clinique des symptômes et des signes, tandis que Doublet, en pathologie interne, enseignait la médecine des espèces la plus traditionnelle (les causes les plus générales, puis «les phénomènes généraux, la nature et le caractère de chaque classe de maladies et de ces principales divisions»; il répétait «le même examen sur les genres et les espèces») (2). Quant à la clinique, elle n'avait pas sans doute la valeur formatrice qu'on attendait: trop d'étudiants, trop de malades aussi: «On circule rapidement dans une salle, on dit deux mots à l'issue d'une pareille course, on se retire ensuite avec précipitation, et c'est là ce qu'on nomme l'enseignement de la clinique interne. Dans les grands hôpitaux, on voit pour l'ordinaire beaucoup de malades, mais très peu de maladies» (3).
Enfin, portant toutes ces doléances, s'en faisant les inlassables agents de diffusion, afin d'exiger avec plus de force la reconstitution d'une profession médicale définie par les compétences et protégée par les lois, les sociétés médicales qui avaient disparu, avec l'Université, en août 1792, se sont reconstituées peu après la loi du 14 frimaire. C'est d'abord la Société de Santé, fondée le 2 germinal an IV avec Desgenettes, Lafisse, Bertrand Pelletier et Leveillé ; en son principe, elle veut seulement être comme un organe libéral et neutre d'information: communication rapide des observations et des expériences, savoir élargi à tous ceux qui s'occupent de l'art de guérir, bref, une sorte de grande clinique à l'échelle de la nation, où il ne sera question que d'observer et de pratiquer: «la médecine», dit le premier prospectus de la société, «est fondée sur des préceptes auxquels l'expérience seule peut servir de base. Pour les recueillir, il faut le concours des observateurs. Aussi plusieurs branches de la médecine languissaient-elles depuis la destruction des compagnies savantes. Mais elles vont croître et refleurir de nouveau à l'ombre d'un gouvernement constitué qui ne peut voir qu'avec satisfaction se former des sociétés libres d'observateurs-praticiens» (4). C'est dans cet esprit que la société,
(1) BARAILLON, Rapport' au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 2.
(2) Plan général de l'enseignement dans l'Ecole de Santé de Paris (an III), p. 31.
(3) Opinion de J.-Fr. Baraillon, séance de l'Assemblée des Cinq-Cents (17 germinal an VI), p. 4.
(4) Prospectus accompagnant la première livraison du Recueil périodique de la Société de Santé de Paris.

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convaincue «que l'isolement des personnes... est entièrement préjudiciable aux intérêts de l'humanité» (1) publie un Recueil périodique, bientôt doublé d'un autre consacré à la littérature médicale étrangère. Mais très tôt, ce souci d'information universelle manifesta ce qui était sans doute sa préoccupation véritable: regrouper ceux des médecins dont la compétence avait été validée par des études ordinaires, et lutter pour qu'on définisse à nouveau des limites au libre exercice de la médecine: «Que ne m'est-il permis de dérober à l'histoire le souvenir de ces moments désastreux où une main impie et barbare a brisé en France les autels consacrés au culte de la médecine! Ils ont disparu, ces corps dont l'antique célébrité attestait les longs succès» (2). Le mouvement, avec cette signification plus sélective qu'informative, s'étend à la province: des sociétés se fondent à Lyon, à Bruxelles, à Nancy, à Bordeaux, à Grenoble. La même année, le 5 messidor, une autre société tient sa séance inaugurale à Paris avec Alibert, Bichat, Bretonneau, Cabanis, Desgenettes, Dupuytren, Fourcroy, Larrey et Pinel. Mieux que la Société de Santé, elle représente les options de la nouvelle médecine: il faut fermer les portes du temple à ceux qui, sans le mériter, y sont entrés, profitant de ce «qu'au premier signal de la Révolution le sanctuaire de la médecine comme le temple de Janus se voit ouvert à deux battants et que la foule n'ait eu qu'à s'y précipiter» (3) ; mais il faut également réformer la méthode d'enseignement qu'on applique dans les écoles de l'an III : formation hâtive et composite, qui ne met le médecin en possession d'aucune méthode sûre d'observation et de diagnostic; on veut donc «substituer la marche philosophique et raisonnée de la méthode à la marche irrégulière et étourdie de l'irréflexion» (4). Devant l'opinion publique, en dehors du Directoire et des Assemblées, mais non sans leur assentiment au moins tacite, et avec l'appui constant des représentants de la bourgeoisie éclairée et des idéologues proches du gouvernement (5), ces sociétés vont mener une incessante campagne. Et, dans ce mouvement, l'idée clinique va prendre une signification assez différente de celle qu'introduisent les législateurs de l'an III.
(1) Recueil périodique, I, p. 3.
(2) Recueil périodique, II, p. 234.
(3) Mémoires de la Société médicale d'émulation, t. I (an V), p. II.
(4) Ibid., p. IV.
(5) A partir du mois de mars 1798, Cabanis siège à l'Assemblée des Cinq-Cents, au titre de l'Institut.

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L'article 356 de la Constitution du Directoire portail que «la loi surveille les professions qui intéressent la santé des citoyens» ; c'est au nom de cet article qui semblait promettre contrôle, limites et garanties, que toutes les polémiques vont être menées. Il n'est pas possible d'entrer dans leur détail. Disons seulement que l'essentiel du débat portait sur le point de savoir s'il fallait d'abord réorganiser l'enseignement, puis établir les conditions d'exercice de la médecine, ou au contraire épurer en premier lieu le corps médical, définir les normes de la pratique, puis fixer le cours des études indispensables. Entre les deux thèses, le partage politique était clair; les moins éloignés de la tradition conventionnelle, comme Daunou, Prieur de la Côte-d'Or, voudraient réintégrer les officiers de santé et tous les francs-tireurs de la médecine grâce à un enseignement largement ouvert; les autres, autour de Cabanis et de Pastoret, voudraient hâter la reconstitution d'un corps médical fermé. Au début du Directoire, ce sont les premiers qui ont le plus d'audience.
Le premier plan de réforme avait été rédigé par Daunou, un des auteurs de la Constitution de l'an III, et qui, à la Convention, avait eu des sympathies girondines. Il ne veut pas modifier en leur substance les décrets de Frimaire, mais il voudrait voir établir en outre «des cours complémentaires de médecine» dans vingt-trois hôpitaux de province (1) : là les praticiens pourront perfectionner leurs connaissances, et il sera possible alors aux autorités locales d'exiger des preuves de compétence pour l'exercice de la médecine: «Vous ne rétablirez pas les jurandes, mais vous exigerez des preuves de capacité, on pourra devenir médecin sans avoir fréquenté aucune école, mais vous demanderez une caution solennelle des connaissances de tout candidat: et vous concilierez ainsi les droits de la liberté personnelle avec ceux de la sûreté publique» (2). Là, plus clairement encore qu'auparavant, la clinique apparaît comme la solution concrète au problème de la formation des médecins et de la définition de la compétence médicale.
Le projet Daunou, dans sa timidité réformatrice, et dans sa fidélité aux principes de l'an III, fut unanimement critiqué: «véritable organisation du meurtre», dit Baraillon (3). Quelques
(1) P.-C.-F. DAUNOU, Rapport à l'Assemblée des Cinq-Cents sur l'organisation des écoles spéciales (25 floréal an V), p. 26.
(2) Ibid.
(3) BARAILLON, Rapport au Conseil des Anciens (6 germinal an VI), p. 2.

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semaines plus tard, la Commission d'Instruction publique présente un autre rapport, de Calès cette fois. Il est déjà d'un esprit tout différent: pour faire accepter la reconstitution, implicite dans son projet, d'un corps professionnel de médecins, il s'élève contre la distinction qui réserve les médecins aux villes, les chirurgiens étant «tout ce qu'il faut pour la campagne», et les apothicaires se voyant confier les enfants (1). Il faut que, dans les 5 écoles qui seront établies à Paris, Montpellier, Nancy, Bruxelles et Angers, les cours soient communs aux médecins, aux chirurgiens et aux apothicaires. Les études seront sanctionnées par 6 examens, auxquels les élèves se présenteront quand bon leur semblera (il en suffira de trois pour être chirurgien). Enfin, dans chaque département, un jury de salubrité, nommé parmi les médecins et les pharmaciens, «sera consulté sur tous les objets relatifs à l'art de guérir et à la salubrité publique» (2). Sous prétexte d'un enseignement plus rationnel, donné par des Facultés plus nombreuses et distribué de manière uniforme à tous ceux qui s'occupent de la santé publique, le projet Calès a pour fin essentielle le rétablissement d'un corps de médecins qualifiés par un système d'études et d'examens normalisés.
A son tour, le projet Calès, soutenu par des médecins comme Baraillon et Vite t, est violemment attaqué, de l'extérieur par l'Ecole de Montpellier qui se déclare satisfaite des mesures prises par la Convention, à l'Assemblée elle-même par tous ceux qui restent fidèles à l'esprit de l'an III. Les choses traînent en longueur. Profitant du coup d'arrêt donné à la contre-révolution par le 18 fructidor, Prieur de la Côte-d'Or, ancien membre du Comité de Salut public, obtient le renvoi du projet Calès devant la Commission d'Instruction publique. Il lui reproche la place insignifiante qu 'y reçoit la clinique, et le retour à la pédagogie des anciennes Facultés: or, «il ne suffit pas que l'élève écoute et lise, il faut encore qu'il voie, qu'il touche, et surtout qu'il s'exerce à faire et en acquière l'habitude» (3). Par cette argumentation, Prieur prenait un double avantage tactique: il validait ainsi, au niveau scientifique, l'expérience acquise par ceux qui s'étaient plus ou moins improvisés médecins depuis 1792; d'autre part, en soulignant lui-même combien cet enseignement
(1) Rapport de J.-M. Calès sur les Ecoles spéciales de Santé (12 prairial an V), p. 11.
(2) Ibid., articles 43-46.
(3) Motion d'ordre de C. A. Prieur relative au projet sur les Ecoles de Santé (séance des Cinq-Cents du 12 brumaire an V), p. 4.

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clinique est coûteux, il suggère de ne maintenir d'Ecole qu'à Paris, au lieu d'en multiplier le nombre et d'en sacrifier la qualité. C'est revenir tout simplement à ce qu'était le projet de Fourcroy dans sa formulation première.
Mais entre-temps, et à la veille même du coup de force qui allait, en dénonçant en lui un des chefs du complot royaliste, le contraindre à l'exil, Pastoret avait fait admettre, par les Cinq-Cents, un décret concernant l'exercice de la médecine. Auprès des trois Ecoles de Santé, un jury composé de deux médecins, de deux chirurgiens et d'un pharmacien est chargé de contrôler tous ceux qui voudraient exercer dans leur ressort; de plus «tous ceux qui exercent actuellement l'art de guérir sans avoir été légalement reçus dans les formes prescrites par les lois anciennes seront tenues de se présenter dans les trois mois» (1). Toute l'implantation médicale depuis les cinq dernières années est donc soumise à révision, et ceci par des jurys formés à l'ancienne école; les médecins vont pouvoir à nouveau contrôler leur propre recrutement; ils se reconstituent comme corps capable de définir les critères de sa compétence.
Le principe est acquis, mais le petit nombre des Ecoles de Santé en rend l'application difficile; en demandant qu'on les réduise encore, Prieur pense qu'il rendrait impossible l'application du décret Pastoret. De toute façon, celui-ci resta lettre morte, et quatre mois à peine s'étaient écoulés depuis qu'il avait été voté, quand le Directoire fut à nouveau obligé d'attirer l'attention des législateurs sur les dangers que faisait courir aux citoyens une médecine incontrôlée: «Qu'une loi positive astreigne à de longues études, à l'examen d'un jury sévère celui qui prétend à l'une des professions de l'art de guérir; que la science et l'habitude soient honorées, mais que l'impéritie et l'imprudence soient contenues; que des peines publiques effraient la cupidité et répriment des crimes qui ont quelque ressemblance avec l'assassinat» (2). Le 17 ventôse an VI, Vitet reprend devant les Cinq-Cents les grandes lignes du projet Calès : 5 écoles de médecine; dans chaque département un conseil de santé qui s'occupe des épidémies «et des moyens de conserver la santé des habitants, et qui participe à l'élection des professeurs; une série de 4 examens, qui ont lieu à date fixe». La seule innovation réelle c'est la création d'une épreuve
(1) Rapport fait par Pastoret sur un mode provisoire d'examen pour les officiers de Santé (16 thermidor an V), p. 5.
(2) Message du Directoire à l'Assemblée des Cinq-Cents (24 nivôse an VI).

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de clinique: «Le candidat médecin exposera au pied du lit du malade le caractère de l'espèce de maladie et son traitement». Ainsi se trouvent réunis, pour la première fois, dans un cadre institutionnel unique les critères du savoir théorique et ceux d'une pratique qui ne peut être liée qu'à l'expérience et à l'habitude. Le projet de Vitet ne permet pas l'intégration ou l'assimilation progressive dans la médecine officielle de cet exercice de francs-tireurs pratiqué depuis 1792 ; mais il reconnaît théoriquement, et dans le cycle des études normales, la valeur d'une pratique acquise dans les hôpitaux. Ce n'est pas la médecine empirique qui est reconnue, mais la valeur de l'expérience comme telle dans la médecine.
Le plan Calès avait paru trop rigoureux en l'an V; celui de Vitet, soutenu à son tour par Calès et Baraillon, suscite autant d'opposition. Il apparaît, avec clarté, qu'aucune réforme de l'enseignement ne sera possible tant que n'aura pas été résolu le problème auquel elle sert d'écran: celui de l'exercice de la médecine. Le projet de Calès ayant été renvoyé, Baraillon propose aux Cinq-Cents une résolution qui traduit en clair ce qui en était le sens implicite: nul ne pourra exercer l'art de guérir s'il n'a un titre soit des nouvelles Ecoles, soit des anciennes Facultés (1). Porcher, au Conseil des Anciens, soutient la même thèse (2). Telle est l'impasse politique et conceptuelle dans laquelle se trouve placé le problème; du moins toutes ces discussions ont-elles permis de mettre au jour ce qui était réellement en question: non pas le nombre ou le programme des Ecoles de Santé, mais le sens même de la profession médicale et le caractère privilégié de l'expérience qui la définit.
3. L'intervention de Cabanis et la réorganisation de l'an XI
Dans l'ordre chronologique, Cabanis dépose son rapport sur la police médicale entre le projet de Baraillon et la discussion de Vendémiaire aux Anciens, le 4 messidor an VI. En fait, ce texte est déjà d'un autre âge; il marque le moment où l'Idéologie va prendre une part active et souvent déterminante dans la restructuration politique et sociale. Dans cette mesure, le texte de Cabanis sur la police médicale est plus proche, par son esprit,
(1) BARAILLON, Rapport à l'Assemblée des Cinq-Cents sur la partie de la police qui tient à la médecine (6 germinal an VI).
(2) PORCHER, Opinion sur le mode provisoire d'examen pour les officier de Santé (Assemblée des Anciens) (16 vendémiaire an VI).

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des réformes du Consulat que des polémiques qui lui sont contemporaines. S'il essaie de définir les conditions d'une solution pratique, il cherche surtout à donner, dans ses lignes générales, une théorie de la profession médicale.
Dans l'immédiat et au niveau de la pratique, Cabanis fait un sort à deux problèmes: celui des officiers de santé, celui des examens.
Pour les officiers en chef, on peut les admettre à exercer sans nouvelle formalité, les autres, en revanche, devront passer un examen qui leur sera spécialement destiné; il se limitera «aux connaissances fondamentales de l'art, et particulièrement à ce qui concerne sa pratique». Quant aux études médicales ordinaires, elles devront être sanctionnées par un examen comportant une épreuve écrite, une autre orale, et «des exercices d'anatomie, de médecine opératoire et de médecine clinique tant interne qu'externe». Les critères de compétence une fois posés, on pourra faire le tri de ceux à qui on confiera sans danger la vie des citoyens; la médecine, alors, deviendra une profession fermée: «Toute personne qui exercera la médecine sans avoir les examens des écoles ou sans être passée devant les jurys spéciaux sera condamnée à une amende et à la prison en cas de récidive» (1).
L'essentiel du texte concerne ce qu'est, en sa nature, la profession médicale. Le problème était de lui assigner un domaine clos et à elle réservé, sans retrouver les structures corporatives de l'Ancien Régime, ni retomber dans les formes de contrôle étatique qui pouvaient rappeler la période conventionnelle.
Cabanis distingue dans l'industrie, prise au sens large du terme, deux catégories d'objets. Certains sont d'une nature telle que les consommateurs eux-mêmes sont juges de leur utilité: c'est-à-dire que la conscience publique suffit à en déterminer la valeur; celle-ci, fixée par l'opinion, est extérieure à l'objet: elle est sans secret, sans erreur ni mystification possibles puisqu'elle réside en un consensus. L'idée de fixer une valeur par décret n'a pas plus de sens que de vouloir lui imposer une vérité de l'extérieur; la vraie valeur ne peut être que la valeur libre: «Dans un état social bien réglé, la liberté d'industrie ne doit rencontrer aucun obstacle; elle doit être entière, illimitée; et comme le développement d'une industrie ne peut devenir utile à celui qui la cultive qu'autant qu'elle l'est elle-même au
(1) CABANIS, Rapport du Conseil des Cinq-Cents sur un mode provisoire de police médicale (4 messidor an VI), pp. 12-18.

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public, il s'ensuit que l'intérêt général est ici véritablement confondu avec l'intérêt particulier».
Mais il y a des industries qui sont telles que leur objet et sa valeur ne dépendent pas d'une estimation collective: soit que ces objets sont parmi ceux qui servent à fixer la valeur marchande des autres (ainsi les métaux précieux), soit qu'il s'agisse de l'individu humain à propos duquel toute erreur devient funeste. Ainsi, la valeur d'un objet d'industrie ne peut pas être fixée par le consensus lorsqu'il est un critère marchand ou lorsqu'il concerne, dans son existence, un membre du consensus. Dans ces deux cas, l'objet de l'industrie a une valeur intrinsèque qui n'est pas immédiatement visible: elle est donc sujette à erreur et à fraude; il faut par conséquent la jauger. Mais comment donner au public compétent un instrument de mesure qui impliquerait, précisément, la compétence? Il faut qu'il délègue à l'Etat un contrôle non sur chacun des objets produits (ce qui serait contraire aux principes de la liberté économique), mais sur le producteur lui-même: il faut vérifier sa capacité, sa valeur morale, et de temps à autre «la valeur réelle et la bonté des objets qu'il débite».
Il faut donc surveiller les médecins comme les orfèvres, c'est-à-dire ces hommes d'industrie seconde qui ne produisent pas de richesse, mais qui traitent ce qui mesure ou produit la richesse: «Voilà pourquoi surtout les médecins, les chirurgiens, les pharmaciens doivent être très examinés tout également sur leur savoir, sur leurs capacités, sur les habitudes morales... Ce n'est pas là gêner l'industrie, ce n'est point attenter à la liberté de l'individu» (1).
La proposition de Cabanis ne fut pas acceptée; elle indiquait pourtant dans ses lignes fondamentales, la solution qui allait être adoptée, dictant à la médecine ce statut de profession libérale et protégée qu'elle a conservé jusqu'au XXe siècle. La loi du 19 ventôse an XI sur l'exercice de la médecine est conforme aux thèmes de Cabanis et, d'une façon plus générale, il ceux des Idéologues. Elle prévoit une hiérarchie à deux niveaux dans le corps médical: les docteurs en médecine et en chirurgie reçus dans l'une des 6 écoles; et les officiers de santé, qui institutionnalisent à titre définitif ceux que Cabanis voulait réintégrer à titre provisoire. Les docteurs passeront, après quatre examens (anatomie et physiologie; pathologie et nosographie; matière médicale; hygiène et médecine légale), une épreuve

(1) Ibid., pp. 6-7.

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de clinique interne ou externe selon qu'ils veulent être médecins ou chirurgiens. Pour les officiers de santé, qui donneront «les soins les plus ordinaires», ils n'étudieront que pendant 3 ans dans des Ecoles; encore n'est-ce pas indispensable; il leur suffira d'attester cinq ans de pratique dans les hôpitaux civils et militaires, ou six ans comme élève et aide privé d'un docteur. Ils seront examinés par un jury de département. Toute personne, en dehors de ces deux catégories, qui se mêlera d'exercer la médecine encourra des peines allant de l'amende à la prison.
Tout ce mouvement d'idées, de projets et de mesures allant de l'an VI à l'an XI, porte des significations décisives.
1. Pour définir le caractère clos de la profession médicale, on parvient à ne pas emprunter le vieux modèle corporatif, et à éviter d'autre part ce contrôle sur les actes médicaux eux-mêmes qui répugne au libéralisme économique. Le principe du choix et son contrôle sont établis sur la notion de compétence c'est-à-dire sur un ensemble de virtualités qui caractérisent la personne même du médecin: savoir, expérience et aussi cette «probité reconnue» dont parle Cabanis (1). L 'acte médical vaudra ce que vaut celui qui l'a accompli ; sa valeur intrinsèque est fonction de la qualité, socialement reconnue, du producteur. Ainsi, à l'intérieur d'un libéralisme économique manifestement inspiré d'Adam Smith, se définit une profession à la fois «libérale» et fermée.
2. Dans ce monde des aptitudes, on a introduit cependant une différence de niveaux: d'un côté «les docteurs», de l'autre les «officiers de santé». La vieille différence entre médecins et chirurgiens, entre l'interne et l'externe, ce qu'on sait et ce qu'on voit, se trouve coiffée et rendue secondaire par cette distinction nouvelle. Il ne s'agit plus d'une différence dans l'objet, ou la manière dont il se manifeste, mais d'une distinction de niveaux dans l'expérience du sujet qui connaît. Sans doute, entre médecins et chirurgiens, y avait-il déjà une hiérarchie qui était marquée dans les institutions: mais elle dérivait d'une différence première dans le domaine objectif de leur activité; elle est décalée maintenant vers l'indice qualitatif de cette activité.
3. Cette distinction a un corrélat objectif: les officiers de santé auront à soigner «le peuple industrieux et actif» (2).
(1) CABANIS, ibid.
(2) Cité sous référence par J.-C.-F. CARON, Réflexions sur l’exercice de la médecine (Paris, an XII).

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On admettait, au XVIIIe siècle, que les gens du peuple et surtout de la campagne menant une vie plus simple, plus morale et plus saine étaient affectés surtout de maladies externes qui réclamaient le chirurgien. A partir de l'an XI, la distinction devient surtout sociale: pour soigner le peuple, souvent atteint «d'accidents primitifs», et de «simples indispositions», il n'est pas besoin d'être «savant et profond dans la théorie» ; l'officier de santé avec son expérience y suffira. «L'histoire de l'art comme celle des hommes prouve que la nature des choses comme l'ordre des sociétés civilisées exige impérieusement cette distinction» (1). Conformément à l'ordre idéal du libéralisme économique, la pyramide des qualités correspond à la superposition des couches sociales.
4. Parmi ceux qui pratiquent l'art de guérir sur quoi se fonde la distinction? L'essentiel de la formation d'un officier de santé, ce sont ses années de pratique, dont le nombre peut s'élever jusqu'à 6 ; le médecin, lui, complète l'enseignement théorique qu'il a reçu par une expérience clinique. C'est cette différence entre pratique et clinique qui constitue sans doute la part la plus nouvelle de la législation de l'an XI. La pratique exigée de l'officier de santé est un empirisme contrôlé: savoir faire après avoir vu ; l'expérience est intégrée au niveau de la perception, de la mémoire et de la répétition, c'est-à-dire au niveau de l'exemple. Dans la clinique, il s'agit d'une structure beaucoup plus fine et complexe où l'intégration de l'expérience se fait dans un regard qui est en même temps savoir; c'est tout un nouveau codage du champ d'objets qui entre en jeu. On ouvrira la pratique aux officiers de santé, mais on réservera aux médecins l'initiation à la clinique.
Cette nouvelle définition de la clinique était liée à une réorganisation du domaine hospitalier.
Thermidor et le Directoire, à son début, reviennent aux principes libéraux de la Législative; Delecloy, le 11 thermidor an III, s'en prend au décret de nationalisation des biens hospitaliers qui laisse les secours à la seule charge de l'Etat, alors qu'il faudrait les mettre «sous la sauvegarde de la commisération générale et
(1) FOURCROY, Discours prononcé au corps législatif le 19 ventôse an XI, p. 3.

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sous la tutelle des gens aisés» (1). De pluviôse à germinal an IV, le gouvernement envoie aux administrations locales une série de circulaires qui reprennent, pour l'essentiel, les critiques morales et économiques dressées, aussitôt avant la Révolution ou à son début, contre le principe de l'hospitalisation (coût majoré d'une maladie traitée à l'hôpital, habitude de paresse qu'on y prend, détresse financière et misère morale d'une famille privée du père ou de la mère) ; on souhaite que se multiplient les secours à domicile (2). Cependant, le temps n'est plus où l’on les croyait universellement valables et où on rêvait d'une société sans hospices ni hôpitaux: la misère est trop générale -il y avait plus de 60000 indigents à Paris en l'an II (3) et leur nombre ne fait qu'augmenter; on craint trop les mouvements populaires, on se méfie trop de l'usage politique qui pourrait être fait des secours distribués, pour laisser reposer sur eux tout le système de l'assistance. Il faut trouver, pour le maintien des hôpitaux comme pour les privilèges de la médecine, une structure compatible avec les principes du libéralisme et la nécessité de la protection sociale, entendue d'une façon ambiguë comme la protection de la pauvreté par la richesse, et la protection des riches contre les pauvres.
Une des dernières mesures de la Convention thermidorienne avait été de suspendre, le 2 brumaire an IV, l'exécution de la loi de nationalisation des biens hospitaliers. Sur un nouveau rapport de Delecloy, le 12 vendémiaire an IV, la loi du 23 messidor an II est définitivement rapportée: les biens vendus devront être remplacés par des biens nationaux, et par là le gouvernement se trouve déchargé de toute obligation: les hôpitaux retrouvent la personnalité civile; leur organisation et leur gestion sont confiées aux administrations municipales qui auront à désigner une commission exécutive de 5 membres. Cette communalisation des hôpitaux libérait l'Etat du devoir d'assistance, et laissait aux collectivités restreintes la charge de se sentir solidaires des pauvres: chaque commune devenait responsable de sa misère et de la manière dont elle s'en protégeait. Entre les pauvres et les riches, le système d'obligation et de compensation ne passait plus par la loi de l'Etat, mais par une sorte de contrat variable dans l'espace, révocable dans le temps qui, situé au niveau des municipalités, était plutôt de l'ordre du libre consentement.
Un contrat du même genre, plus caché et plus étrange, se noue
(1) Cité par IMBERT, Le droit hospitalier sous la Révolution et l'Empire, p. 93, n. 94.
(2) Ibid., p. 104, n. 3.
(3) Cf. SOBOUL, Les Sans-Culottes parisiens en l'an II (Paris, 1958).

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silencieusement vers la même époque entre l'hôpital où on soigne les pauvres et la clinique où se forment les médecins. Là encore dans ces dernières années de Révolution, on reprend, parfois mot pour mot, ce qui avait été formulé dans la période qui la précédait immédiatement. Le problème moral le plus important que l'idée clinique avait suscité était celui-ci: de quel droit pouvait-on transformer en objet d'observation clinique un malade que la pauvreté avait contraint de venir demander assistance à l'hôpital? Il avait requis une aide dont il était le sujet absolu dans la mesure où elle avait été conçue pour lui; et on le requiert maintenant pour un regard, dont il est l'objet et l'objet relatif puisque ce qu'on déchiffre en lui est destiné à mieux connaître les autres. Il y a plus: la clinique, en observant, recherche; et cette part qu'elle fait à la nouveauté, l'ouvre sur le risque: un médecin dans le privé, remarque Aikin (1), doit ménager sa réputation; son chemin sera toujours celui, sinon de la certitude, de la sécurité;«à l'hôpital il est à l'abri d'une pareille entrave et son génie peut s'exercer d'une manière nouvelle». N'est-ce pas altérer jusque dans son essence le secours hospitalier que de poser ce principe:«Les malades d'hôpital sont, sous plusieurs rapports, les sujets les plus propres pour un cours expérimental» (2) ?
Il n'y a là, à bien entendre l'équilibre des choses, aucune injure aux droits naturels de la souffrance ni à ceux que la société doit à la misère. Le domaine hospitalier est ambigu: théoriquement libre, et ouvert à l'indifférence de l'expérimentation par le caractère non contractuel du lien qui unit le médecin à son malade, il est hérissé d'obligations et de limites morales en vertu du contrat sourd -mais pressant -qui lie l'homme en général à la misère dans sa forme universelle. Si, à l'hôpital, le médecin ne fait pas, en franchise de tout respect, des expériences théoriques, c'est qu'il fait, dès qu'il y entre, une expérience morale décisive qui circonscrit sa pratique illimitée par un système clos du devoir. «C'est en pénétrant dans les asiles où languissent la misère et la maladie réunies qu'il sentira ces émotions douloureuses, cette commisération active, ce désir ardent de porter le soulagement et la consolation, ce plaisir intime qui naît du succès et que le spectacle du bonheur répandu augmente. C'est là qu'il apprendra à être religieux, humain, compatissant» (3).
Mais regarder pour savoir, montrer pour enseigner, n'est-ce
(1) J. AIKIN, Observations sur les hôpitaux (trad. fr., Paris, 1777), p. 104.
(2) Ibid., p. 103.
(3) MENURET, Essai sur les moyens de former de bons médecins (Paris, 1791), pp. 56-57.

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pas violence muette, d'autant plus abusive qu'elle se tait, sur un corps de souffrance qui demande à être apaisé, non manifesté? La douleur peut-elle être spectacle? Elle peut l'être, et même elle le doit par la force d'un droit subtil, et qui réside en ceci que nul n'est seul et le pauvre moins que les autres, qui ne peut recevoir assistance que par la médiation du riche. Puisque la maladie n'a de chance de trouver guérison que si les autres interviennent avec leur savoir, avec leurs ressources, avec leur pitié, puisqu'il n'y a de malade guéri qu'en société, il est juste que le mal des uns soit transformé pour les autres en expérience; et que la douleur reçoive ainsi le pouvoir de manifester: «L'homme souffrant ne cesse pas d'être citoyen... L'histoire des souffrances auxquelles il est réduit est nécessaire à ses semblables parce qu'elle leur apprend quels sont les maux dont ils sont menacés.» En refusant de s'offrir comme objet d'instruction, le malade «deviendrait ingrat, parce qu'il aurait joui des avantages qui résultent de la sociabilité sans payer le tribut de la reconnaissance» (1). Et par structure de réciprocité, se dessine pour le riche l'utilité de venir en aide aux pauvres hospitalisés: en payant pour qu'on les soigne, il paiera du fait même pour qu'on connaisse mieux les maladies dont lui-même peut être atteint; ce qui est bienveillance à l'égard du pauvre se transforme en connaissance applicable au riche : «Les dons bienfaisants vont adoucir les maux du pauvre d'où résultent des lumières pour la conservation du riche. Oui, riches bienfaisants, hommes généreux, ce malade que l'on couche dans le lit que vous lui avez fondé éprouve à présent la maladie dont vous ne tarderez pas à être attaqués vous-mêmes; il guérira ou périra; mais dans l'un ou l'autre événement, son sort peut éclairer votre médecin et vous sauver la vie» (2).
Voilà donc les termes du contrat que passent richesse et pauvreté dans l'organisation de l'expérience clinique. L'hôpital y trouve, dans un régime de liberté économique, la possibilité d'intéresser le riche; la clinique constitue le reversement progressif de l'autre partie contractante; elle est, de la part du pauvre, l'intérêt payé pour la capitalisation hospitalière consentie par le riche; intérêt qu'il faut comprendre dans son épaisse surcharge, puisqu'il s'agit d'un dédommagement qui est de l'ordre de l'intérêt objectif pour la science et de l'intérêt vital
(1) CHAMBON DE MONTAUX, Moyen de rendre les hôpitaux plus utiles à la nation (Paris, ]787), pp. 171-172.
(2) Du LAURENS, Moyens de rendre les hôpitaux utiles et de perfectionner la médecine (Paris, 1787), p. 12.

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pour le riche. L'hôpital devient rentable pour l'initiative privée à partir du moment où la souffrance qui vient y chercher apaisement est retournée en spectacle. Aider finit par payer, grâce aux vertus du regard clinique.
Ces thèmes, si caractéristiques de la pensée pré-révolutionnaire et plusieurs fois formulés alors, retrouvent leur sens dans le libéralisme du Directoire, et reçoivent à ce moment une immédiate application. Expliquant en l'an VII comment fonctionne la clinique d'accouchement de Copenhague, Demangeon fait valoir, contre toutes les objections de pudeur ou de discrétion, qu'on n'y reçoit que«les femmes non mariées, ou qui s'annoncent comme telles. Il semble que rien ne puisse être mieux imaginé, car c'est la classe des femmes dont les sentiments de pudeur sont censés être les moins délicats» (1). Ainsi, cette classe moralement désarmée, et socialement si dangereuse, pourra servir à la plus grande utilité des familles honorables; la morale trouvera sa récompense dans ce qui la bafoue, car les femmes «n'étant pas en état d'exercer la bienfaisance... contribuent au moins à former de bons médecins et réciproquent leurs bienfaiteurs avec usure» (2).
Le regard du médecin est d'une épargne bien serrée dans les échanges comptables d'un monde libéral...

(1) J.-B. DEMANGEON, Tableau historique d'un triple établissement réuni en un seul hospice à Copenhague (Paris, an VII), pp. 34-35.
(2) Ibid., pp. 35-36.